分级评审的前世今生

□ 本刊记者 熊 帅

分级评审的前世今生

□ 本刊记者 熊 帅

不知从何时开始，中国人看病多了个“三甲情结”。虽然卫生部刚刚对2011年新增的240家三甲医院提出“收回证书”，但来自央视网新近的调查数据显示，全国依然有87.73%的网友认为，三甲医院集中了优势医疗资源，会更受患者青睐。

民众的肯定和支持，或许是三级综合医院评审制度在中止13年后重新作为全国医政改革重点内容出现的最大原因了。回溯医院分级评审的13年历史，一直是地方热闹、高层冷静。其中的纠葛和故事充满戏剧色彩。

遗愿

说起三级综合医院评审，就不得不提原卫生部部长陈敏章。据很多经历过评审工作的老院长、老医生回忆，1987年陈敏章担任卫生部部长后，开始的第一项工作就是在全国推行三级综合医院评审制度。直到1998年陈部长退休离任，三级医院的评审才告一段落。现在使用的三级评审标准，80%的内容仍在延续当年陈部长的那一套标准。

1989—1998年第一周期医院评审结果

“1999年3月，陈敏章因病逝世，通过评审创建一批‘国家级医院’的想法就成了他的遗愿。”曾参与创建整个评审制度的前卫生部医政司司长于宗河接受《民生周刊》记者采访时表示。

为什么要对医院进行三级评审？有何积极作用？直到今天，许多医院管理领域的专家都对此存有争议。一方面，有人高度赞扬三级医院评审制度，认为这是中国早期医务工作者从中国国情出发进行的一种医院管理创新，很大程度上改变了“文革”后全国医疗水平低下的局面；另一方则质疑目前的评级制度将医疗资源与行政分配联系在一起，是计划经济时代的落后产物，造成了医疗资源的严重浪费和分配不公。

翻开一位老医师的回忆录，似乎能够看出当时医院评级的一些现实考虑。“上个世纪70年代，中国医疗条件极其落后，以至于各省每年进京看病人数都有限制，而且需要通过各省卫生厅开具介绍信、转诊证明，地方一些医院根本没有能力确定病人到底患了哪一种疾病……”

于宗河证实了当时的情况。在他还是北京协和医院内分泌科的住院部医生时，就会经常问诊一些从地方转来的病人。这些病人花了很多钱、费了很大力气，最后的确诊结果却不过是普通的官能症；而真正的大病患者又无法转进北京来。

“那时候，陈部长和我都觉得国家应该对各级医院该干什么有个规定。”于是，陈敏章在担任卫生部部长后，立即决定结合当时已经日趋完善的城乡三级医疗保健体系，构建了三级医疗预防保健网，规定了省、市、县（乡、镇）三级医院的职责和功能。

比如，对当时一级医院的医务工作者提出必须会急救、会认症和懂转诊；二级、三级医院要逐步提升水平，实现对全国病人的分流，进一步提高医院工作效率。

然而，中国医疗事业发展的根本问题并没有就此解决。“搞原子弹的不如卖鸡蛋的，拿手术刀的不如持剃头刀的”、“上下一个价，不如哈医大（哈尔滨医科大学附属医院）”，反映出当时医务工作者的社会地位之低，而医院普遍面临资金短缺问题。

即使是北京协和这样的老医院，其房屋建筑、医疗设备等硬件设施也十分落后。于宗河还记得，文化大革命末期，卫生部从国外引进了国内第一台500毫安的X光机，协和医院全体出动迎接，每个人都要去摸一摸、看一看。

陈敏章、于宗河等老一辈医务工作者希望找到一个办法，既可以集中有限资源建设一批“国家级”的好医院、大医院，又可以突破当前的种种限制，加快医院发展。

1989年，卫生部宣布在全国推行三级医院综合评审，所有医院分为甲、乙、丙三个等级；医疗收费与医院级别挂钩，医院级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。由此一来，三级医院收费标准比二级高出约30%。

冲刺

1992—1996年，是全国三甲医院评审最疯狂的5年。时至今日，一些老医务工作者在回忆那一段岁月时，还会用“全民皆兵”、“提心吊胆”这样的词来形容当时的情形。

一位来自唐山的退休护士回忆，所在医院为了达到三甲标准，规定护士每天必须练习扎针100次。病人不够时，护士无奈之下就拿自己的胳膊做实验，回了家又找家人当试练对象，整个人“像着了魔似的”。

而此前的1991年，广东省就决定对省内医院进行分级管理，要求每个地级市设有一个三甲医院。规定一出，让刚刚就任东莞市人民医院院长的袁康基倍感压力。

东莞于1985年撤县建市（县级市），1988年直接升格为地级市。“叫着‘市人民医院’的名字，但本质上还是过去县人民医院的硬件条件。”据袁康基介绍，与省人民医院或广州中山大学附属医院相比，当时的东莞市根本没有条件争得“三甲”名号。

如依照审核标准，三甲医院必须满足500个以上床位的要求，而当时的东莞市人民医院最多只能提供300个床位；评审标准对外科进行了心胸、神经、泌尿、烧伤等明确区分，但是长久以来，东莞市人民医院只有一个综合性大外科，专业医生严重不足。

“老袁啊，假如人民医院评上了‘三甲’，东莞市人民不会忘记你的。”当时的东莞市卫生局领导如此说服袁康基，“当然，评不上‘三甲’，东莞人民更不会忘记你。”

从1989年开始，在实行医院评审制度的10余年里，一些地方出现了医院大量买地建楼、高价购买设备的“大跃进”现象。

来自高层的督促让大多数医院管理者背负着“即使掉层皮，也得冲进三甲”的巨大压力。一时间，全国各地开始纷纷修建豪华住院大楼，某些县级医院也陆续出现了心胸外科、神经科等细分科室。

据卫生部史料显示，在1989—1998年医院评审的第一个周期里，中国大陆31个省、自治区、直辖市各级各类医院共评审出17368所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院558所，三级甲等医院376所（占三级医院总数的67.38%）；二级医院3084所，二级甲等医院1765所（占二级医院总数的57.23%）；一级医院（含乡镇卫生院）13726所，一级甲等医院7561所（占一级医院总数的55.09%）。

全国医院似乎迎来了发展的黄金时刻。“在那个年代，‘三甲’就是我国医疗界的‘诺贝尔’奖，代表着至高的荣誉，不仅受到医疗界的追捧，也得到了来自社会的认可。”于宗河回忆，陕西省宝鸡市人民医院被评为三甲医院之后，把“三甲”的字样喷在了医院的班车上，一直保持了十多年。

1995年11月，东莞市人民医院被广东省卫生厅授予“三级甲等医院”称号。袁康基说，评审一结束，他感觉落在自己肩上的重担终于卸了下来。一年后，袁康基退休，因“勇创三甲”而锐减的体重一下子从89斤飙升至122斤。

中止

1998年，就在各地开始准备第二个周期的医院评审时，卫生部却突然宣布暂停医院等级评审工作。

评审为何突然叫停？直到今天，各级医院院长和医政工作者依然存在疑惑。《医院报》专题部主任魏式平曾就此发文质问卫生部：“1994年2月，国务院颁发的第149号令——《医疗机构管理条例》中已明确规定国家实行医疗机构评审制度。为什么卫生部于1998年暂停这项工作？历时10多年依然不愿恢复的原因是什么？”

其实关于医院等级评审制度，卫生部内部一直存在分歧。支持者坚持对医院进行评审，认为这样可以有力促进区域医疗规划的实施，增强医院的总体效益；反对者则认为现今的评审制度，其评定主体既不是专业的医院管理者或机构，又没有来自民众的声音，故评审结果的公平性、真实性应受质疑。

“一些地方为了迎接医院评审，警车开道是常事。”来自卫生部的一位官员如此说道。近日，广东省深圳市5家参与三级评审的医院被曝出贿赂行为后，卫生部内反对医院评审的声音开始走强，于是出现了卫生部对2011年新增的240家三级医院进行重审的决定。

多年来，关于1998年三级医院评审制度突然被中止的原因，各方猜测不断。其中，时间节点成为一项重要的猜测依据。1998年3月，陈敏章正式卸任卫生部部长一职，张文康作为新任卫生部部长主持全国卫生工作。同年8月，三级综合医院评审制度被卫生部批予“停，全国停，一定停”的意见。

上世纪90年代初，包括北京协和医院在内的知名医院硬件设施也十分落后。

从1989年开始，在实行医院评审制度的10余年间里，一些地方出现了医院大量买地建楼、高价购买设备的“大跃进”现象，造成了医疗资源的浪费；许多地方医院全身心投入评审，却忽视了患者的生命安全，一时间全国各地医患纠纷时有发生。

“当时，全国人大、政协反映强烈，建议废止评审制度。”北大一位教授依稀记得当年的情景。但这位教授的说法遭到了卫生部官员的否定。

重启

虽然卫生部于1998年叫停了医院评审，但从当时各地的新闻报道来看，各省市区自行开展的医院评审工作并没有停止。

1999年的《南宁年鉴》记载，该地某县妇幼保健院被评为国家一级甲等妇幼保健院；2006年《中国医院管理》第26卷提到，2004年和2005年，山西省完成了对79级二级以上医院的评审工作……

“大部分地区仍然在做。特别是四川省卫生厅，医政处处长每逢开大会就对卫生部官员大喊‘为什么要停掉’。”于宗河回忆。

2010年，出于多种考虑，卫生部重新启动了医院的等级评审。

如今，“三甲”早已脱离了卫生部为它设定的既定轨道，蕴藏着巨大的利益诱惑。对于医院而言，它不仅意味着最好的医疗条件、医疗技术和医疗服务，“更重要的是，中国的老百姓都认定了‘三甲’这个品牌”。于宗河认为，中国患者在就医过程中普遍存在“趋高”心理，“三级”标签自然会成为患者选择的重要依据。医院有了病源，就有了进一步发展的基础。

然而，利益诱惑也引发了诸多问题。有条件的医院纷纷评“三甲”，没条件的创造条件也要挤进“三甲”。在此过程中，圈地扩建、大手笔引进设备、贿赂评审专家等问题随之涌现。此次卫生部要求开展评审“回头看”，正是基于这些原因。