家庭医生制对社区糖尿病患者规范管理的对照研究

史庭璋

摘 要 目的：探讨在社区糖尿病规范管理的患者中，家庭医师对糖尿病患者相关知识的知晓率、治疗依从性、控制率的作用。方法：通过问卷调查和随访观察，比较同一街道在社区卫生服务中心规范管理的糖尿病患者（对照组）201例与家庭医生签约的患者（观察组）181例的糖尿病知晓率、治疗依从性、控制率的差别。结果：观察组与对照组患者糖尿病知晓率、治疗依从性、控制率差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：糖尿病的社区健康规范管理采用家庭医师制能提高糖尿病相关知识知晓率、临床治疗依从性、控制率，是社区慢性病综合防治的有效方法。

关键词糖尿病社区卫生服务中心家庭医生

中图分类号：R587.1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）20-0045-03

随着社会发展，生活方式改变，糖尿病已经成为现代常见病、多发病。在我国，糖尿病的高发病率、高并发症率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低达标率的情况比较严重。对人们的健康和社会经济带来很大影响，已经成为重大的公共社会问题。为探索社区慢性病管理的有效模式，自2010年起上海市虹口区四川北路街道社区卫生服务中心进行糖尿病患者家庭医生制管理的试点，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

2010年l-12月虹口区四川北路街道社区卫生服务中心管理的糖尿病患者，以有无家庭医生签约分为两类各16个居委会，采用整群随机抽样的方法各抽取2个居委的患者为研究对象。有家庭医生签约的患者为观察组，无家庭医生签约的患者为对照组。纳入标准：①符合中国2型糖尿病防治指南（2007年版）的诊断标准，空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol或餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol，糖化血红蛋白≥6.5% [1]；②建立慢性病管理档案且使用降糖药物的2型糖尿病患者；③知情同意，观察组患者自愿签约与家庭医生建立固定式服务关系。排除标准：①严重心脑肾并发症、肿瘤、老年性痴呆的患者；②接受能力差，不愿配合，难以完成全程观察者；③1型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。符合条件的患者共382例，其中观察组181例，对照组201例。

1.2方式

1.2.1 观察组

观察组患者与家庭医生签约，建立相对固定的服务关系，实行家庭医生制管理，具体内容为：①家庭医生与患者签约，举办健康讲座、发放健康处方，建立健康档案；②家庭医生与患者互留联系电话，家庭医生每年面对面随访不少于4次；③进行健康体检，制订个体化饮食、运动处方，监督患者按时服药；④为患者预约门诊，优先提供必要的辅助检查；防治并发症；⑤对行动不便的患者，家庭医生提供上门服务；⑥血糖控制不良时，联系专家会诊，通过双向转诊绿色通道协助患者到上级医院继续进行治疗。干预时间为1年。

1.2.2 对照组

采用糖尿病社区常规管理：①卫生服务站的社区医生电话进行随访，了解患者服药、运动、饮食、血糖情况；②社区健康教育讲座每月举办1次，讲座内容包括各种疾病防治、保健养生知识等；③常规门诊治疗，不与社区医生签约，门诊医生不固定。

1.3评价指标

1.3.1 知晓率和依从性

自行设计糖尿病相关知识和依从性调查问卷，共8道题目。其中糖尿病相关知识题5道，分为糖尿病诊断标准、血糖控制目标、糖尿病急慢性并发症、饮食控制原则、肥胖诊断标准；依从性调查有3道题目，分别为按照遗嘱服药、是否自行停药、定时监测血糖。分别于糖尿病管理前后对两组患者进行问卷调查。

1.3.2 血糖指标测定

血糖监测指标包括空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血红蛋白。参考《中国2型糖尿病防治指南》，全年有3/4（包括3/4）糖化血红蛋白≤6.5%、空腹血糖记录在4.4 ～7 mmol为控制理想，其余为不理想。血糖控制率（%）= 血糖控制理想人数/糖尿病人数×100%。

每月随机抽取10.0%的书面记录进行质控，核实随访内容，要求记录如实、规范、齐全。

1.4统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2结果

2.1一般情况

观察组181人，其中男78人，女103人；平均年龄为（66.5±7.2）岁；大专以上学历36人，中小学141人，文盲4人；享受城镇职工医疗保险178人。

对照组201人，其中男68人，女133人；平均年龄为（67.2±7.6）岁；大专以上学历40人，中小学156人，文盲5人；享受城镇职工医疗保险197人。

两组患者在性别、年龄、文化程度、医保类型方面，差异均无统计学意义（P>0. 05）。

2.2糖尿病相关知识知晓率

干预前两组患者糖尿病知识知晓程度，差异无统计学意义（P>0.05）；进行家庭医生制管理后，观察组患者的糖尿病知识知晓程度明显好于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01，表1）。

2.3两组患者干预前后治疗依从性比较

干预前两组患者糖尿病治疗依从性，差异无统计学意义（P>0.05）；进行家庭医生制管理后，观察组患者糖尿病治疗依从性明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01，表2）

2.4两组患者干预前后血糖控制率比较

干预后观察组血糖控制理想156例，血糖控制率为86.2%；对照组血糖控制理想131例，血糖控制率为65.2%，两组患者血糖控制率比较，差异有统计学意义（x2=22. 51，P<0.01）。

3讨论

我国糖尿病患者具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点[2]。研究资料表明，糖化血红蛋白值每降低1.0%，微血管并发症发病率下降35.0%[3]，所以要寻找一套良好的方法，提高糖尿病患者对糖尿病的知晓率和控制率。

家庭医生制就是在全科医生与社区居民之间建立的一种固定联系，以固定联系为纽带，一方面使全科医生变被动为主动，通过干预、咨询、甚至家庭成员共同讨论的方式，帮助或教育患者或家庭成员改变不适当的生活行为和角色，与家庭一起制定健康计划，提高患者的自我保健意识。另一方面，使患者切实感受到家庭医生服务的特点，充分认识到家庭医生的服务重要性，放心地把自己的健康交给家庭医生，使家庭医生真正成为自己健康的“守门人”。

本研究进行了家庭医生制的尝试，由全科医生和糖尿病患者签约，探索为患者提供连续的适宜的医疗卫生服务和慢性病管理相结合的健康管理模式，以糖尿病管理模式的改变，使医疗服务和健康服务形成一个密不可分的整体。

从研究中可以看出，两种不同方式的糖尿病管理实施1年后，观察组的糖尿病相关知识知晓率明显高于对照组。通过家庭医生与糖尿病患者签约的模式，增进了医患之间的紧密联系，大大增强了患者对医生的信任度。在此基础上，由家庭医生对患者进行个性化健康教育，患者对相关知识的接受度明显提高。

而在临床治疗的依从性方面，观察组的依从性也明显高于对照组。由于家庭医生同时进行健康管理与疾病管理，这就形成了一个连续的全程式的管理模式。在家庭医生负责管理的整个过程中，患者的任何与疾病有关的情况，家庭医生都了如指掌。患者也就自然地在治疗上有更高的依从性。

在血糖控制率方面，观察组的控制率为86.2%，明显高于对照组的65.2%。说明通过实施家庭医生制管理，对患者进行个性化的健康教育和个体化的诊疗服务，能有效地控制血糖水平。

有文章报道，健康教育对控制高血压有意义，而对糖尿病控制不是重点，理由是糖尿病患者对防治知识的知晓率情况对控制无统计学差异的影响[4]。而通过本研究，笔者认为：让家庭医生对糖尿病患者实行个性化健康教育，使患者积极主动的配合医生，保持糖尿病的监测和控制的长期性和连续性，从而降低糖尿病的危险因素，不需要特殊的诊疗设备。与临床治疗相比，个性化健康教育投入很低而效益却很高，是防治糖尿病最廉价和有效的策略[5]。同时，家庭医生在提高居民医疗服务可及性上具有得天独厚的优势，方便可靠的医疗设施、固定的医疗关系、有效的转诊系统、地理位置上的接近、紧密联系程度以及经济上的可接受性等，决定了通过家庭医生制度的构建，将大大改善和有效保证居民卫生服务的可及性。

综上所述，在社区慢性病规范管理的基础上实行家庭医生制方式，行之有效，值得推广。但是由于本研究时间相对较短，观察内容欠全面，仍有待努力。

参考文献

[1] 秦萍， 江雪梅， 罗碧贤， 等. 社区糖尿病患者规范化管理模式探索[J]. 现代医药卫生， 2010， 26（23）： 3660-3662.

[2] 王景梅， 薛彬， 代玉萍， 等. 46例糖尿病患者的社区护理体会[J]. 长江大学学报（自然科学版）医学， 2012， 9（1）： 45-46.

[3] 刘学勇. 糖化血红蛋白检测临床意义[J]. 河南科技大学学报（医学版）， 2010， 28（2）： 110-111.

[4] Weingarten SR， Henning JM， Badamgarav E， et al. Interventians used in disease management programmes for patients with chronic illness-which on work Meta-analysis of published reports[J]. BMJ， 2002， 325（7370）： 925-932.

[5] 王向宏， 宋哲思. 全科医生在糖尿病三级预防的优势[J]. 卫生职业教育， 2009， 22（24）： 44-45.

（收稿日期：2012-08-07）