基于双向转诊的PBL教学法在全科继续教育中的应用

徐绮 赵蕾 毛建国

关键词全科医学PBL教学法双向转诊

中图分类号：G642.0文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）20-0028-03

以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美国神经病学教授Barrows首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法。社区全科医师是居民健康的“守门人”，但源于客观原因，目前在处理常见病时临床经验有所欠缺，需要不断地学习。然而，目前大型的继续教育项目专业性较强，授课老师也是三级教学医院的专家，不符合全科医师的培训目标和岗位要求，也不适用于社区基本医疗[2]。为此，本中心自2012年起，在辖区内各级医疗资源整合的基础上，运用PBL教学法，探索全科医师继续教育的新方法，现介绍如下。

1双向转诊为开展PBL法教学奠定了基础

1.1双向转诊

早在2009年沪东社区卫生服务中心就与辖区内的公利医院（二级教学医院）建立了双向转诊关系。社区卫生服务中心医务科和公利医院社区办公室作为对应的联络部门，具体负责双向转诊的实施工作。凡是全科医生遇到急诊或无法处置的医疗问题，通过双向转诊绿色通道，可以直接转到对应的专科医生处，实行优先门诊，预约检查。待患者在上级医院明确诊断或病情稳定后，接诊医生在“转诊单”上详细介绍检查结果、治疗方案等，请患者将转诊单带回社区卫生服务中心，保证患者回到社区得到连续、高水平的治疗服务。公利医院开设专家咨询电话，供全科医生随时咨询。并且，还为全科医生提供赴教学医院参加主任查房、专家门诊旁听等的教学服务。

1.2PBL法教学的流程

社区卫生服务中心医务科将转诊病例进行汇总整理，将具有普遍教育意义的案例作为PBL法教学的内容，并邀请上级医院专家担任技术顾问，进行指导和点评。

1.2.1提出问题

由负责该病例诊治的全科团队的全科医生主持PBL教学，“老师”一般由副主任医师或高年资主治医师担任。“老师”在教学前公布病例摘要，但不公布诊疗经过和结果，并提供相关参考文献的目录和有关医学网站。

1.2.2自由讨论

一开始由老师引导性地提出问题，围绕诊断、鉴别诊断、治疗方案，并由参加学习的全科医师各抒己见，从疾病的表象反推病因、病机，运用循证医学的方法给出诊断及治疗措施。整个过程鼓励大家发表不同的观点，可以相互质疑和争论，允许补充和更正。

1.2.3总结点评

通过由表及里、由内而外、去粗存精、去伪存真、深入浅出地讨论，最后由“老师”进行归纳总结及点评。以健康为中心，分析诊断的误区和错误，指出诊断的要点注意事项，理顺全科思维和临床的路径，归纳治疗和社区管理的方法。

不难看出，PBL教育法的特点主要体现在如下几个方面①PBL是一种以学生为主体，老师为引导的教学方式；②PBL是基于真实情景的问题；③PBL是以“问题”为核心的高水平的学习。

2PBL法教育案例介绍

2.1预先公布病例

患者，女，54岁，因咳嗽一月余就诊。一月前开始患者无明显诱因咳嗽，少量白痰，夜间明显，无发热症状。近3年来每年同一季节有类似发作，均给予静脉抗感染治疗，否认其他慢性疾病史。查体：血压120/75 mmHg，体温36.8℃，咽部充血，心率84次/min，两肺呼吸音粗糙，无杵状指。实验室检查：血常规8.7X109/L，中性粒细胞（N） 68%，嗜酸细胞（E）2.7%，C反应蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：两肺纹理增粗。门诊诊断为“慢性支气管炎急性发作”，给予第二代头孢类抗生素静脉滴注，止咳化痰药物等治疗3 d，患者症状无缓解隧再次就诊。停用静脉抗生素，给予口服大环内酯类药物及西替利嗪，患者病情仍无好转。开具双向转诊单至上级医院。

2.2提出问题和集中讨论

主讲“老师”提出的问题有①作为社区“守门人”，接诊医生还应该了解患者的哪些临床信息？②该患者的诊断“慢性支气管炎急性发作”有何不妥？③该患者社区初步治疗无效，还应如何拓展思路？④该患者转回社区下一步该如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者该如何处理？围绕问题大家畅所欲言进行了讨论。

2.3归纳总结

2.3.1注意病史采集的完整性

该病例除了要采集患者呼吸系统的病史外，还要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些药物的使用情况，例如ACEI药物的服用情况。还要了解患者及其家属个人生活的习惯，例如吸烟、食物烹饪情况、粉尘或有害的工业废气污染、气象因素、心理状态等。总之要以全科医学的思维方式、从生理、心理、社会的角度来了解患者疾病的原因，从而为诊断提供依据。

2.3.2防止临床诊断的主观性

全科医师在疾病诊疗中常犯的错误是没有仔细聆听患者的主诉，而根据一、两个症状就主观地加以“诊断”。尽管慢性支气管炎是社区的常见病和多发病，但正确的诊断需要按照循证医学的原则，按照诊断标准仔细的加以推敲。慢性支气管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的症状；症状是否连续存在2年以上，每年发作时间是否持续3个月以上；是否有胸片提示肺间质病变或肺气肿征象；是否做过肺功能检查等，且本例患者抗感染治疗无效，所以对“慢性支气管炎急性发作”的诊断应该审慎。

2.3.3合理使用辅助检查

针对上述分析，为了明确诊断，采用大海捞针式的检查只能增加患者的痛苦和经济负担，因此必须合理使用辅助检查。针对患者每年的季节性发作特征、抗感染治疗无效、无ACEI用药史，需要考虑气道应激性高的可能，在上级医院进行支气管舒张试验结果呈阳性。根据患者①反复咳嗽病史，有季节性；②无其他慢性疾患；③体检未见阳性体征，胸片无病理性表现；④支气管舒张试验阳性；⑤激素治疗有效，考虑诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA）。同时需要与鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等进行鉴别[3]。本例患者使用沙美特罗替卡松喷雾吸入剂一周后病症即有所好转。