品管圈活动在高龄患者外周静脉输液中的应用

2012-07-05林建华卢少萍徐永能

护理实践与研究 2012年19期

林建华卢少萍徐永能

林建华:女，本科，主管护师，护士长

静脉输液是临床上最主要的给药途径，而输液外渗是临床护理工作中经常遇到的护理问题。静脉外渗是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液漏出或渗浸在静脉以外的皮下组织中［1］。既增加患者痛苦，也造成不必要的医疗纠纷。品管圈(quality cireles，QC)简称QC小组，是在自愿的原则下，由工作性质相同的人员组成，由在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕单位的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来运用质量管理的理论和方法开展活动的小组［2］。近年来，品管圈活动在我国临床护理工作中广泛应用。为了降低高龄患者静脉输液外渗发生率，提高安全意识，我科开展了以“降低高龄患者外周静脉外渗发生率”为课题的品管圈活动，取得满意的效果。现报道如下。

1 一般资料

我科于2011年3月成立QC小组，小组成员11名，均为女性。年龄20～46岁。职称:主管护师3名，护师4名，护士4名。文化程度:本科9名，大专2名。小组设护士长为督导员，选举1名组织、协调、管理能力较强的组员担任圈长，负责掌握质控计划落实情况，设1名秘书进行资料整理及校对。成立后对QC成员进行培训，要求所有成员掌握QC活动的原则、方法及所需资料等。调查2011年1月1～31日(开展品管圈活动前)高龄输液患者1798例，男900例，女898例。年龄65～81岁。另选择2011年7月1～31日(开展品管圈活动后)高龄输液患者1802例，男902例，女900例。年龄66～80岁。

2 实施方法

2.1 选题由QC成员提出护理工作中存在急需解决的问题，根据重要性、迫切性、圈能力及上级政策，最后确立“降低高龄患者外周静脉外渗发生率”为活动课题。命名为“真心”小组，喻意防外渗必须从针芯开始。

2.2 活动步骤

2.2.1 现状调查调查2011年1月1～31日静脉输液患者1798例，发生静脉输液外渗108例，发生率为6.01%;一针穿刺成功率为92%。护士静脉输液理论考核平均(88.23±3.26)分，操作技能考核平均(83.05±4.68)分，护士未接受培训高达70%。

2.2.2 原因分析通过因果图(又称鱼骨图)从人(护士、病人)、物、法、环4个方面［2］分析导致高龄患者容易发生静脉输液外渗的多种因素，并进行要因论证，最终确定以下4个主要因素:

2.2.2.1 护理技术缺陷造成的因素 (1)护理队伍相对年轻，没有经验，对血管局部解剖不熟悉，操作技术不熟练，一次穿刺成功率低。(2)使用头皮钢针同一部位多次穿刺。(3)护理人员知识缺乏，对药物特性及使用方法缺乏了解。(4)未主动巡视静脉输液通道。

2.2.2.2 输液前对输液护理程序评估不足 (1)评估治疗方案。输液目的、输液疗程、输液速度、药物性质。(2)评估病人情况。年龄、病情、病程、活动状况、配合程度、皮肤状况、输液环境。(3)穿刺部位情况。穿刺部位的选择，静脉可见度、直径、弹性及穿刺难易度。(4)穿刺工具评估欠缺。穿刺工具类型、型号。

2.2.2.3 缺乏有效的固定输液肢体辅助用具目前最常采用的是非透明输液贴及透明敷料进行固定。

2.2.2.4 患者对静脉输液认知不足高龄患者由于生理、心理、行为功能减退，自我控制能力不足且依从性差，不知道药物外渗的危险和后果，对静脉输液的相关知识缺乏，发现药物外渗未能及时向护士报告。

2.2.3 设定目标采用目标值论证结果:高龄患者外周静脉外渗发生率＜3.18%。

3 统计学方法

采用PEMS

3.1统计学软件，开展品管圈活动前后两组患者静脉外渗发生率与一次穿刺成功率比较采用两独立样本χ2检验，护士静脉输液理论成绩与操作技能成绩比较采用自身对照t检验，检验水准α=0.05。

4 结果

4.1 开展品管圈活动前后两组患者一次穿刺成功率和静脉外渗发生率比较(表1)

表1 开展品管圈活动前后两组患者一次穿刺成功率和静脉外渗发生率比较例(%)

4.2 开展品管圈活动前后护士静脉输液理论考核成绩与操作技能考核成绩比较(表2)

表2 开展品管圈活动前后护士静脉输液理论考核成绩与操作技能考核成绩比较(分，±s)

时间人数理论成绩操作技能成绩＜0.01 ＜0.01品管圈管理前品管圈管理后t值P 11 88.23 ±3.26 83.05 ±4.68 11 96.08 ±3.78 94.03 ±5.64 5.2159 4.9689值

5 讨论

5.1 加强护士培训针对年轻护士多、缺乏临床经验现状，科室每半个月组织1次大型静脉输液知识讲座或护理查房，利用早交班后10 min讲解一些与静脉输液有关的小常识或规范要求。内容包括高龄患者的血管解剖特点、穿刺部位选择、穿刺工具类型、固定小技巧及静脉输液外渗等知识。每位圈员通过网上查文献，接受医师、静疗专科护士授课，临床实践操作训练等方式获得安全静脉输液等相关知识，弥补在预防静脉输液外渗方面的知识不足。聘请护理部静疗专科护士进行规范操作培训，开展静脉输液操作“六到位”及“主动巡视”活动。“六到位”即准备工作到位、查对到位、一针穿刺到位、人性关怀到位、健康教育到位、观察巡视到位，提高静脉输液流程规范性;“主动巡视”活动，则强调掌握患者接换输液瓶时间，并将病房呼叫铃声作为评价新输液流程的标准之一。

5.2 建立输液评估制度针对护士对输液护理程序评估不足的特点，科室建立静脉输液前评估制度及操作指引。责任护士在患者入院第1次输液前进行评估，采取的输液方式均在患者自愿的基础上实施［3］，评估内容包括(1)治疗方案。输液疗程、输液速度、药物性质。(2)患者情况。活动状况、配合程度。(3)穿刺部位血管情况。(4)穿刺工具类型、型号，避免静脉穿刺的盲目性。

5.3 合理选择静脉输液途径及穿刺工具据文献报道钢针外渗率是留置针的2倍［4］，针对高龄患者的输液，推广使用留置针，避免静脉反复穿刺。建议护士进行静脉穿刺时尽可能采用前后持针穿刺手法［5］;对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法;对手背下1/2手指末梢浅静脉和靠近掌指关节处的血管，采用逆向负压穿刺方法［6］，将针柄固定在手背平面上而不影响活动;对不愿使用留置针患者，则选用针身较短、针头斜面较小的5号半头皮针进行穿刺［7］。

5.4 合理选择固定用具针对固定辅助用具缺乏有效性，优先选用脑外科常用的医用网状弹力帽及透气的透明丝袜固定穿刺的静脉;透明丝袜既能直接观察穿刺部位的情况，又能包裹穿刺针末端，穿脱衣服不受限制，且弹性及丝质感好，对肢体不会影响血液循环。老年痴呆患者则采用夹板加弹力绷带及肢体约束带的方法［8］，避免躁动引起的静脉输液外渗。

5.5 制定输液流程针对患者对静脉输液认知度不高现状，认真评估老年患者静脉输液过程中可能发生的护理风险因素，制定了有利于高龄患者安全、规范、人性化的输液服务流程。健康教育的形式采用多元化，利用输液期间各个环节通过面对面言语交流、电视多媒体播放及制作并发放图文并茂的静脉输液小常识等方法进行宣教。针对高龄患者记忆力明显下降的特点，健康宣教要反复进行，不断强化患者的记忆［9］，使患者获得静脉输液的基本护理常识，提高自我护理能力，主动配合医护人员完成治疗。

5.6 巩固完善根据外周静脉输液流程实施情况，对静脉输液过程中潜在的问题进行防范，每月组织外渗病历分析讨论会，对防外渗工作中存在的问题及时修改完善。