医疗失效模式与效应分析在基层医院综合病区输液安全管理中的应用

余洁芳 冼日凤

余洁芳:女，大专，主管护师

失效模式与效应分析作为一种前瞻性的可靠的分析方法，近年来在医院医疗风险管理中广泛应用，它能够有效提高静脉输液的安全性，降低由此造成的医疗风险［1］。2011年1～12月，我院对发生住院病人输液不良事件利用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)评估护理工作流程，使输液程序标准化，减少了由于个人因素导致的医疗风险事件的发生，促进了医疗安全［2］。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科开放病床40张，护士10人，护师及以下职称8人，工作年限3年以下占50%。病人年龄2个月～95岁，均为静脉输液治疗者，人均用液量5～8瓶。静脉用药复杂，配药种类多达25～40种。试验组为2011年1～12月综合病房输液病人共28 630人次，发生输液不良事件60例(0.21%)。对照组为2010年1～12月的综合病房输液病人，共22 156人次，发生输液不良事件359例(1.62%)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 HFMEA 方法

1.2.1 确定需要分析的主题:综合病房静脉输液流程。

1.2.2 组建HFMEA团队，由流程中参与的人员组成一个团队，包括护理部主任、质量管理科科长、护士长、骨干护士等6人，均曾接受过HFMEA培训。

1.2.3 绘制静脉输液流程

医师开具医嘱→护士核对并打印医嘱及输液卡→责任护士黏贴输液卡，摆药→夜班护士核对→责任护士核对配药→床边核对、输液→巡视→宣教。

1.2.4 静脉输液失效风险分析 运用头脑风暴法组织小组成员进行讨论，针对流程中每一个步骤列出失效模式、原因及失效影响，确定风险优先指数(RPN)。RPN=(S)×(O) ×(D)，S即影响严重度，O即失效模式出现的频度，D即不可探测度，S，O，D的等级分均为1～10分［3］。所有成员对每个失效模式的严重度、频度、不可探测度给出一个适当的分数，最后取平均值，然后由团队成员达成共识，一致通过所得数值。

1.2.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件，计数资料采用配对χ2检验。检验水准α=0.05。

2 静脉输液失效风险分析(表1)

表1 静脉输液失效风险分析(分)

3 制定综合病房静脉输液安全改进措施

3.1 加强医嘱核对 安排2名责任心强、专业知识扎实的高年资护士负责每天的医嘱核对和打印，第1 d长期医嘱由双人核对，以后每天只核对新医嘱，每周护士长和医嘱护士总核对所有的医嘱。发现错误医嘱及时报告医师处理，杜绝错误的医嘱转入下一程序。

3.2 再造备药流程，避免粘错输液卡 将各种外表相似、规格相同的药物以不同颜色的标识区分，分区放置。如红色区为葡萄糖、橙色区为糖盐、蓝色区为生理盐水、黑色区为甘露醇等，标识一目了然，避免了将生理盐水误粘葡萄糖的现象。当天下午责任护士摆放次日的输液药物，夜班护士再次核对并签名。

3.3 把好配药关，准确配制药液剂量 小儿与成人输液分区放置，小儿用药特殊剂量时下画粗红线，氨茶碱、氯化钾等高危药在药瓶上挂红色的“请仔细看准剂量”的警示牌，双重标识提醒配药护士注意。每天增设1名护士专门负责为小儿配药，避免了配制成人药物形成的习惯性思维，把小儿用药氨茶碱剂量25 mg误认为0.25 g的严重给药错误。

3.4 严格执行床边反问式核对 据调查，担心护士加错药、输错药是病人最关注的输液安全问题［3］，严格执行“三查七对”制度，才能杜绝医疗差错的发生。我院收治农村病人比较多，且姓名接近的几率达26%，给药前坚持用2个或以上项目确认病人身份，反问病人的姓名及年龄，并要求病人或家属指认输液卡上的姓名，得到确认后方可执行操作。昏迷、意识不清、失语的病人以腕带标识身份，复印医保卡挂在床头，以利于核对病人信息，确保病人输液安全。

3.5 加强护士培训 首先加强低年资护士培训，内容包括:输液技术、留置针应用、穿刺部位保护、药物配伍禁忌等6大内容。培训方式采用:院、科二级培训，院级培训护士长及护理骨干;科室每月由护士长组织1次静脉输液及留置针实体操作训练，护理部每年安排为期2个月的集训，由医院静脉输液小组负责，每次培训均由护士扮演病人角色互相输液，培训结束严格考核，不合格者继续下一轮培训。加强药物知识培训，提高辨别药物质量、掌握药物配伍禁忌的水平。每季度护理部组织全院护士培训近期应用新药的相关知识，科室每周1次利用晨会10 min学习新药的使用说明，尤其中药注射液，并规定:在输注中药注射剂前后应用生理盐水冲管［4］，避免出现配伍禁忌、药液混浊等不良事件。

3.6 增加护理人力，加强巡视，及时更换液体 增加6名护士，使床护比达1∶0.4，并以优质护理示范工程为推手，以包干责任制模式为切入点，每位护士管4～6床病人，加强了护士的责任心，护士站前移，减少护士来回跑动时间，护士有更多的时间巡视病房，关心病人，迅速更换液体，及时发现输液不良事件。

4 应用效果(表2)

表2 实施HFMEA管理前后6项高风险因子RPN值对比(分)

5 讨论

HFMEA为系统流程，它作为一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新管理理念，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予处理，从而达到质量改进的目的［5］。静脉输液作为常用、有效的临床治疗手段，具有穿刺方式多、留置时间长的特点。但病人在接受输液治疗时，输液风险客观存在［6］。尤其是综合病区病人病种复杂，药物品种繁多，剂量浓度不一，小儿成年病人混杂，加上低年资护士占比例大，这些原因均给输液治疗增加了不安全因素，更加大了输液管理中的风险。因此，综合病区更强调护士必须具备牢固的专业理论、药理知识、工作责任心和慎独精神。本院为了提高综合病区输液安全性，运用HFMEA管理模式，采用量化方法检视输液流程中存在和潜在的失效模式，分析风险原因并予以处理，从而达到质量改进的目的，如:加强查对制度落实和病人身份的核查;强化输液技能和药物知识学习;增加输液瓶和特殊剂量警示标识;增加护士，加强巡视，提高护理人员责任心等措施，使各环节失效风险指数明显降低，导致综合病房静脉输液不良事件由原来的1.62%改善为0.21%，减少了输液风险事件的发生，保证了病人用药安全。

［1］曹艳佩，马 昕，杨晓莉，等.失效模式与效应分析在用药流程中的应用［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):37 －39.

［2］刘碧瑶，沈 毅.“失效模式和效果分析”降低医院医疗风险的研究进展［J］.国外医学:卫生经济分册，2005，22(二):73－76.

［3］汪 辉，徐 蓉.住院病人静脉输液安全需求调查研究［J］.护士进修杂志，2007，22(24):2233 －2235.

［4］赵楠，项春雁.中药注射剂静脉输液安全管理［J］.中国护理管理，2011，11(10):45 －47.

［5］韩艳萍，毛敏芬，张 儿，等.医疗失效模式与效应分析在医嘱执行过程中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26(23):2153 －2155.

［6］朱建英，张玲玲，韩文军，等.静脉输液安全管理的方法及效果［J］.中华护理杂志，2008，43(2):153 －155.