股骨头缺血性坏死的介入治疗临床应用与体会

袁福建 陈辉全 谢树标 李良生 朱志诚 蓝贤波

股骨头缺血性坏死（ANFH）,又称股骨头无菌性坏死，是临床上较常见的一种渐进性的髋关节致残性疾病，主要是由于股骨头供血动脉损伤中断或闭塞引起股骨头缺血性坏死[1]。内科治疗效果差，外科多采用经皮穿刺股骨头髓内减压和股骨头置换术进行治疗，痛苦较大。我院自开展介入治疗以来，对18例股骨头缺血性坏死进行了介入治疗，并进行随访研究，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共18例，男16例，女2例，年龄34～69岁；单侧病变14例，双侧病变4例，病程5个月～6年，均因髋关节疼痛伴肢体运动障碍来院就诊，并经X线、CT和MRI检查确诊后进行治疗。入选标准：⑴影像学诊断病程分期在Ⅲ期以前的，即股骨头稍变形，有塌陷，出现软骨下骨折，但髋臼及关节无显著变化；⑵无介入治疗禁忌证。排除标准：⑴股骨头坏死已达Ⅳ期；⑵有明显介入手术禁忌证。本组所选病例其中有长期酗酒者6例，有使用激素类药物者3例，有外伤史者5，不明原因者4例。

1.2 方法 采用Seldinger穿刺技术，常规消毒铺巾，局麻后经皮行股动脉穿刺，采用5F导管造影，经对侧股动脉穿刺插管，将导管选择插入患侧股骨头的供血动脉（旋股内、外侧动脉等），注入药物前，大腿根部用加压止血带捆绑并加压。缓慢注入尿激酶20～60万U，丹参10～30mg，低分子右旋糖酐50mL，一般行1～2次治疗，有2例行3次介入治疗，术后每日滴尿激酶5万U，加低分子右旋糖酐500mL和复方丹参注射液30mL，连用7天。术后24h后让患者进行床上功能锻炼，患肢伸、屈、内旋、外旋、内收、外展，每节各种动作重复10～15次，每日做3～5节。卧床休息1个月，可重复下一次介入治疗，术后可口服肠溶阿司匹林600～900mg，维生素A、D丸和钙片3个月，嘱患者戒烟、戒酒，避免患肢负重和过度活动，尽量保护髋关节。

1.3 疗效评估及不良反应观察 通过患者治疗后6个月以上随访观察，主要从以下几方面来评价疗效：⑴患髋疼痛变化；⑵关节活动度变化；⑶股骨头颈区供血血管明显增多、增粗、延长等变化；⑷X线片骨质变化，有新生骨出现为疗效显著[2]。术后不良反应和并发症主要为穿刺部位出血和血肿，若肝素用量过大及术后过早活动易引起此并发症。

2 结果

本组股骨头缺血性坏死18例，计22髋经血管扩张溶栓介入治疗后，疼痛症状缓解，8例疼痛基本消失，髋关节功能有不同程度改善，并可见新生骨生成，治疗前后血管造影，血管数量均有明显增多、增粗，仅1例发生局部小血肿并发症。具体结果见表1。

3 讨论

经股动脉插管介入治疗股骨头坏死是近几年来治疗本病的一种新技术，有文献报道称其有效率达98%，优良率达78%～83%[3]。实践证明，介入治疗股骨头坏死的确是一种操作简单，创伤性小，病人痛苦少，疗效确切可靠的新方法。髋关节是人体最大的活动关节，它的主要供血是来自股动脉分支的旋股内、外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉。而股骨头的血供主要为旋股内、外侧动脉，约占70%～85%。因此，当股骨头因外伤造成股骨颈骨折、脱位或其他病情需要时，临床上使用大量激素或长期酗酒，可使该处血管断裂或引起血管内皮损伤，以致闭塞，使股骨头血液供应中断，骨组织缺血、缺氧，代谢紊乱，导致骨细胞萎缩死亡引发股骨头缺血坏死[4]。随着时间的延长，造成股骨头坏死早期、中期和晚期各个不同阶段。影像学表现为早期：股骨头无变形，关节间隙不变窄，但骨密度不均匀，有小斑片、囊状局限性密度增高或减低现象，股骨头持重现象尤为明显；中期：股骨头轻度变形，关节面塌陷，致正常的生理弧度曲线消失，出现阶梯征，股骨头囊状破坏明显，周围可见新生骨增生，髋关节间隙可见轻度变窄；晚期：股骨头明显塌陷、压缩、变形、变小、骨质硬化、囊变相间、股骨颈变短、间隙狭窄、髋臼、股骨头上缘有明显骨赘形成，甚至伴有不同程度脱位，因此股骨头坏死导致患者病侧疼痛和患肢跛行[5]。股骨头缺血性坏死，是由于旋股内、外侧动脉供血动脉中断或闭塞所造成。因此疏通闭塞的血管，增加侧支循环和改善微循环是治疗股骨头坏死的关键，介入治疗的原理就是将导管直接插至股骨头动脉开口处，注入大量的血管溶栓剂、扩张剂和促进血管新生药物，达到改善股骨头的血液供应或疏通血管，改善微循环，促进新生骨的形成和死骨的吸收，从而使坏死的股骨头最大限度的恢复。通常情况是早期治疗效果较好，晚期治疗效果较差。笔者的实践也证明了这一点，对Ⅲ期以后病例介入治疗效果极差。通过临床实践给笔者体会较深的是：⑴术中脉冲加压推注药物很重要；⑵介入后的辅助后续治疗是不可忽视的重要环节，可口服一些有利于新生骨生长和血管再生及毛细血管扩张的中西药物，有利于坏死的股骨头的生长和修复；⑶加强患肢的功能锻炼非常重要，避免患肢过早负重，前6个月下床活动可扶双拐，尽量保护髋关节。

表1 股骨头缺血性坏死介入治疗后情况

综上所述，介入治疗股骨头缺血性坏死疗效确切，具有较好的临床价值，值得进一步推广和应用。当然，更好的治疗效果还需今后更多的病例来进一步论证和研究。

[1]Matsuo K,Hirohata T,Sugioka Y,et al.Influence of alcohol intake,cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop,1998（234）:115-123.

[2]龙从杰.股骨头缺血坏死的影像学诊断[J].实用放射学杂志,1999,15(3):178-180.

[3]李喜东.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].中华放射学杂志，1995,29（11）：753.

[4]潘初.股骨头缺血性坏死的介入治疗研究现状与进展[J].放射学实践,2001,16（3）：157.

[5]张孟增.介入放射学基础与临床[M].北京：中国科学技术出版社,2001：313-321.