西酞普兰治疗慢性心力衰竭合并抑郁的疗效观察

马京炬，陈玲玲，郑跃星，刘 晶，胡 菁

心力衰竭是一种常见的临床综合征，常常是各种心脏病的终末期表现，抑郁症是心力衰竭患者常见合并症，国外报道由于抑郁症的定义和评定方法不同，心衰合并抑郁症的发生率为31%～77.5%，远远高于普通人群3%～5%的发生率。国内研究报道，心衰合并抑郁症的发生率为25.6%～60.9%。抑郁症不仅降低心衰患者的生活质量，增加患者的再住院率，还加重心力衰竭，二者相互影响。但患者因同时有躯体症状，抑郁症常被掩盖而被延误治疗。本实验拟对心力衰竭合并抑郁患者早期发现，在常规抗心衰治疗基础上早期给予抗抑郁药物治疗，观察在短期内对患者情绪状态及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2008年3月—2011年12月确诊心衰门诊及住院患者60例，年龄38岁～72岁；男女比例为18∶12，Ⅱ级24例，Ⅲ级19例，心功能Ⅳ级17例。所有病例根据病史，体检，X线检查，心电图，超声心动图等检查确诊为CHF，按纽约心脏病协会（NYHA）的心功能标准分级为Ⅱ级～Ⅳ级。符合中国精神障碍分类标准第3版抑郁发作的诊断标准，且症状持续＞2周，伴或不伴焦虑，除外严重的自杀倾向、意识障碍或其他原因不能完成抑郁量表调查者，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定其抑郁状态，将HAMD＞20分者定为慢性心衰合并抑郁症。随机分为抑郁组与非抑郁组，两组间年龄、性别、体重等一般资料、原发病及心功能分级无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：急性心肌梗死；急性心力衰竭；完全性束支传导阻滞和QT间期延长；严重的肝肾功能不良；有癫痫病史或脑电图异常；入院前有酒精或药物滥用或依赖；严重的自杀倾向；正在服用其他抗抑郁药物治疗；妊娠、哺乳或拟怀孕的女性患者。

1.2 方法 两组患者均给予常规抗心力衰竭治疗，包括原发病治疗，祛除诱因，休息，限盐，口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，不能耐受者改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、洋地黄、β受体阻滞剂、利尿剂（噻嗪类或襻利尿剂）、醛固酮拮抗剂等。抑郁组在此基础上加用抗抑郁药物，同时予心理干预，1次/周，疗程8周，药物治疗应用氢溴酸西酞普兰（江苏恩华药业股份有限公司，商品名：泰纳）20 mg，每日1次，1周后根据症状调整剂量，最高剂量40 mg，每日1次。两组患者在治疗前及治疗后8周分别采集静脉血测定超敏C反应蛋白（hs－CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，同时行心脏彩色超声检查，测量左室射血分数（LVEF）及左心室舒张末期内径（LVEDD）。于治疗前及治疗后2周、4周、6周、8周，测定血常规、尿常规、肝功能、电解质、肾功能、常规心电图、动态心电图等项目，了解药物毒副反应。

1.3 血清Hcy浓度的测定 试验前抑郁症组和非抑郁组均空腹10 h后，于08：00安静状态下采肘静脉血3mL，分离血清及血浆，置－80℃冰箱保存待测。采用德赛诊断系统有限公司试剂盒，通过自动生化仪的循环酶法检测 Hcy，检测主/副波长700 nm/340 nm。专人操作，严格按说明书操作。

1.4 血清hs－CRP测定 采用免疫比浊法测定，使用美国Beckman LX20自动分析仪，抗血清及标准品均由贝尔曼库尔特商贸有限公司提供。

1.5 彩色超声心动图测定 采用美国PHILIPS型彩色多普勒二维超声显像仪，在治疗前，治疗后第4周、8周末测定左室舒张末期内径（LVEDD）和LVEF，所有数据均由同一名医师测量。

1.6 HAMD评分 经问诊和初步检查后的疑似焦虑或抑郁患者，由专业人员采用汉密尔顿抑郁量表进行心理评。HAMD－17总分超过35分为严重抑郁症，20分～34分为中度抑郁症，14分～19分为轻度抑郁症。分别在治疗前和治疗后2周、4周、6周、8周末各评定一次。

1.7 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验。各组均数的显著性检验采用单因素方差分析。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较 两组治疗前HAMD评分差异无统计学意义（P＞0.05）。抑郁组治疗后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦虑程度较治疗前明显减轻，非抑郁组治疗后第4周、6周、8周末抑郁和焦虑程度较治疗前明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；抑郁组治疗后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦虑程度较非抑郁组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较（±s）分

表1 两组治疗前后HAMD评分比较（±s）分

与同组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与非抑郁组比较，3）P＜0.05

周末抑郁组 30 34.36±12.04 24.36±11.241）3） 21.56±8.042）3） 16.56±8.042）3） 22.14±8.472）组别 n 治疗前 治疗2周末 治疗4周末 治疗6周末 治疗8非抑郁组 30 34.16±11.54 32.66±9.08 26.11±9.641） 14.23±10.462）3） 17.46±8.942）

2.2 两组治疗前后心功能变化 两组治疗前各项心功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组治疗后第4周、8周末 LVEF明显增加（P＜0.05或 P＜0.01），8周末LVEDD明显下降（P＜0.05）；与非抑郁组比较，抑郁组患者治疗4周、8周后LVEF明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能变化（±s）

表2 两组治疗前后心功能变化（±s）

与同组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与非抑郁组比较，3）P＜0.05

组别 n LVEF LVEDD（mm）30 0.35±0.10 61.0±6.0治疗4周末 30 0.41±0.091）3） 59.0±6.1治疗8周末 30 0.45±0.112）3） 56.4±6.31）非抑郁组 治疗前 30 0.33±0.12 62.0±7.0治疗4周末 30 0.38±0.091） 59.7±5.8治疗8周末 30 0.40±0.092） 58.0±5.31）抑郁组 治疗前

2.3 两组治疗前后血清hs－CRP、Hcy浓度比较 治疗前抑郁组血清hs－CRP、Hcy水平显著高于非抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后第8周末血清hs－CRP、Hcy水平明显下降（P＜0.05或P＜0.01）。详见表3。

表3 两组治疗前后血清hs－CRP、Hcy浓度比较（±s）

表3 两组治疗前后血清hs－CRP、Hcy浓度比较（±s）

与同组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与非抑郁组比较，3）P＜0.05

组别 hs－CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）治疗前 治疗后抑郁组 25.33±7.123）12.67±11.372） 29.33±3.823） 19.98±4.052）治疗前 治疗后非抑郁组 17.43±6.31 5.73±8.451） 21.45±3.12 19.78±2.68

2.4 副反应 抑郁组总的副反应发生率为20.0%，高于非抑郁症组的7.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。抑郁组副反应包括口干，出汗多，食欲降低，恶心，失眠加重，多出现于2周内，均未特殊处理。

3 讨 论

心衰伴随的抑郁程度虽然属于轻中度，但抑郁毕竟是一种消极的心理，可导致患者的治疗依从性差，机体自身神经功能紊乱，不利于病情的恢复，甚至恶化；反过来，躯体疾病又可通过生理作用加重心理障碍，形成恶性循环。本研究显示，对于心力衰竭合并抑郁的患者，有效地抗心衰治疗本身即可显著改善抑郁和焦虑程度，在治疗后第4周末HAMD评分明显降低；与非抑郁组比较，西酞普兰治疗后能明显改善心功能，提高LVEF，进一步证实改善抑郁和焦虑程度能够有效改善CHF患者的心功能状态。

Hcy是一种含硫氨基酸，为体内蛋氨酸代谢的一个重要中间产物。在正常生理状态下，人体血清Hcy含量很低，仅5 μg/L～15μg/L，普遍认为高半胱氨酸血症是一种血管损伤性氨基酸，可直接造成血管内皮细胞损伤和血管功能异常[1，2]。Hcy水平升高导致心脏扩大和心肌细胞损伤，加剧心肌纤维化，导致左心室重构，最终造成心力衰竭和增加心衰患者的心血管事件危险。血浆Hcy水平是CHF发展的独立预测因子。

近年流行病学调查发现，抑郁作为与其环境不相符的心境低落状态是缺血性心血管病发生的独立危险因素[3]，并与外周循环血液中 Hcy含量升高有关[4－7]。Bottiylieri等[4，5]的调查则证实52%抑郁患者的总血浆Hcy水平高于健康和其他神经疾患的对照组，研究还发现Hcy水平高时，重型抑郁患者的HAMD评分显著高于Hcy水平正常的抑郁患者，提示抑郁障碍的严重程度与高半胱氨酸血症关系密切[4－6]。

本研究通过测定血清Hcy水平，对心衰患者和心衰合并抑郁症患者进行研究比较，结果显示心衰合并抑郁症组血清Hcy水平明显升高，与非抑郁症组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。通过测定血清Hcy水平，对血清Hcy水平明显升高的心力衰竭患者，可早期帮助发现患者是否合并抑郁症，及早治疗。

hs－CRP为一种炎性反应物，近年来研究认为，炎症因子hs－CRP在许多心血管疾病中也有升高，是心血管疾病独立的危险因子，心衰患者中hs－CRP浓度显著高于非心衰患者，心衰合并抑郁障碍患者hs－CRP值明显高于非抑郁组心衰患者[8]，本研究结果与文献相符；进一步观察发现，抑郁组联合抗心衰抗抑郁治疗后，患者心功能改善的同时，hs－CRP值明显低于改善前（P＜0.05），但是hs－CRP值仍高于正常值，表明炎性反应虽在心衰合并抑郁障碍患者有效治疗后炎性有所降低，但在短期内仍然存在，提示在心功能改善后仍须积极抗炎，抗抑郁治疗。

[1] 张培华.临床血管外科学[M].北京：科学出版社，2007：610－626.

[2] 胡胜寿.21世纪心脏外科学面临的挑战和机遇[J].中国心血管病研究，2005，3：163－166.

[3] Joynt KE，Whellan DJ，O Connor CM，et al.Depression and cardiovascular disease：Mechanisms of interaction[J].Biological Psychiatry，2003，54：238－261.

[4] Bottiglieri T，Launcly M，Crelin R，et al.Homocysteine，folate，mechylation，and monoamine metabolism in depression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69：228－232.

[5] Sachdev PS，Parslow RA，Lux O，et al.Relationship of homocysteine，folic acid and vitamin B12with depression in a middie－aged community sample[J].Psychol Med，2005，35（4）：529－538.

[6] Tomunen T，Hintikka J，Vouilainen S，et al.Association between depressive symptoms and serum concentrations of homocysteine in men：A population study[J].Am J Clin Nutr，2004，80（6）：1574－1578.

[7] Bjelland I，Tell GS，Vollset SE，et al.Follate，vitamin B12，homocysteine，and the MTNHFR 677C＞T polymorphism in aniety anddepression：The Hondal and Homocysteine Study[J].Archices of Ceneral Psychiatry，2003，60（6）：618－626.

[8] 曹向红，张虹，张变花，等.抑郁对慢性心力衰竭患者血清高敏C反应蛋白水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（5）：612－613.