输卵管妊娠腹腔镜保守治疗与药物治疗后妊娠相关因素分析

宁 丰，黄玉葵

（南宁市妇幼保健院妇产科，广西 南宁 530011）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见。近年来异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势，严重危及妇女的生命及生殖健康，其主要治疗方法有手术治疗、药物治疗和期待疗法。手术治疗有保守手术(保留患侧输卵管)和根治手术(切除患侧输卵管)。临床上保守治疗包括药物治疗和保留输卵管手术。本文通过分析应用药物治疗和保守手术治疗输卵管妊娠成功后，经宫腔镜下输卵管插管通液，了解其输卵管通畅情况及随访患者此后出现宫内妊娠及患侧输卵管再次异位妊娠情况，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月至2009年8月在我院住院的输卵管妊娠患者100例，采用保守治疗。其中50例选择腹腔镜保守手术治疗(A组)，50例选择甲氨蝶呤(MTX)保守治疗(B组)。所有患者既往均无异位妊娠病史，现均有停经史，结合人绒毛膜促性腺激素(HCG)及B超检查，确诊为输卵管妊娠，无明显腹痛和腹腔内活动性出血的表现，生命征平稳，且经过保守治疗均成功。两组患者在年龄、孕次、停经时间、治疗前血HCG值及B超提示输卵管妊娠包块直径大小等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 (1)腹腔镜保守手术：A组患者治疗前血HCG值为2 000～3 000 mIU/ml，B超提示输卵管妊娠包块直径为4～5 cm，符合手术治疗指征。患者取膀胱截石位，行气管插管全身麻醉。气腹成功后放置腹腔镜，暴露患侧输卵管，在输卵管妊娠部位行输卵管切开术，取出妊娠病灶再缝合，并在患侧输卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)20～40 mg，术后随访HCG值至正常。(2)药物保守治疗：B组患者治疗前血HCG值为1 000～2 000 mIU/ml，B超提示输卵管妊娠包块直径为2～4 cm，符合药物治疗指征。肌肉注射MTX 20 mg，5 d为一个疗程。若治疗后一周血HCG下降小于15%，应重复剂量治疗。若用药后血HCG下降并连续3次阴性，患者无特殊不适为显效。

1.3 随访情况 (1)宫腔镜下输卵管插管通液术：患者治疗后3～6个月，于月经干净3～5 d行宫腔镜下输卵管插管通液术，观察患侧输卵管通畅情况。患者取膀胱截石位，扩张宫颈至7.5号管，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液膨宫，压力为13 kPa，直视下找到输卵管口，将外径为1.4 mm的医用塑料间质部导管插入输卵管口约0.5 cm，注入通液药物。通液药物为5%葡萄糖、亚甲兰、地塞米松、甲硝唑。判定标准：根据输卵管插管注入药液时的阻力、宫腔内的返流情况来判断输卵管通畅情况。输卵管通畅：注液无阻力，宫腔内亚甲兰无返流；输卵管不完全梗阻：注液阻力大，宫腔内亚甲兰返流少；输卵管梗阻：注液阻力大，宫腔内亚甲兰全部返流。(2)术后随访2～3年，随访治疗后患者有无出现宫内妊娠或出现患侧输卵管再次异位妊娠等情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前血HCG值及B超提示输卵管妊娠包块直径大小的比较 A组患者治疗前血HCG值为(2 698±34)mIU/ml，B超提示输卵管妊娠包块直径(4.2±0.2)cm，符合手术治疗指征；B组患者治疗前血HCG值为(1 873±26)mIU/ml，B超提示输卵管妊娠包块直径(2.8±0.3)cm，符合药物治疗指征。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前血HCG值及B超提示输卵管妊娠包块直径大小比较（±s）

表1 两组患者治疗前血HCG值及B超提示输卵管妊娠包块直径大小比较（±s）

注：两组比较，P＞0.05。

组别 例数 治疗前血HCG 值（mIU/ml）治疗前B超提示输卵管妊娠包块直径(cm)A组B组50 50 2698±34 1873±26 4.2±0.2 2.8±0.3

2.2 两组患侧输卵管通畅度比较 A组患侧输卵管通畅率为76%，B组患侧输卵管通畅率为40%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示A组比B组患侧输卵管通畅率高，见表2。

表2 两组患者患侧输卵管通畅度比较［例（%）］

2.3 两组生育结局比较 A组宫内妊娠率为70%，患侧输卵管再次异位妊娠率为12%；B组宫内妊娠率为48%，患侧输卵管再次异位妊娠率为28%。两组宫内妊娠率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示A组比B组宫内妊娠率高。两组患侧输卵管再次异位妊娠率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示A组比B组患侧输卵管再次异位妊娠率低，见表3。

表3 两组患者生育结局比较［例（%）］

3 讨 论

姚书忠等[1]报道输卵管周围粘连和通畅度欠佳是引起输卵管妊娠的主要原因。Papaioannou[2]报道输卵管阻塞可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物为输卵管的分泌物和(或)宫腔分泌物的返流，如此逆转机制有缺陷，可导致输卵管不全或完全梗阻，该情况下宫腔镜输卵管插管通液可使输卵管重新通畅并受孕。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，了解宫腔全貌后直接将导管插入输卵管间质部，其准确度高、损伤小，避免了盲目通液的弊端；直接通过导管向输卵管内注射药物，增加了局部的射流压，有利于分离输卵管黏膜的粘连，增加了局部药液浓度，增强了抗炎效果；可使因输卵管痉挛、炎性渗出物和脱落细胞形成栓子堵塞或轻微的粘连而致假阳性者得以治疗，从而恢复输卵管通畅。在评估输卵管通畅情况方面，可选择输卵管碘油造影。但笔者认为相对于输卵管妊娠保守治疗后的患者而言，采用宫腔镜输卵管插管通液除了可有效地判断输卵管通畅情况外，还可以通过向输卵管注射药液，达到分离输卵管黏膜的粘连、增加输卵管局部的抗炎效果。

MTX作为一种有效叶酸拮抗剂，可以有效抑制二氢叶酸还原酶，已成功地应用于临床治疗滋养细胞疾病多年，现被广泛地应用于治疗未破裂异位妊娠，并取得了良好的临床效果[3]。但其治疗只能解决本次输卵管妊娠，不能解决盆腔粘连等其他异常情况，不能去除妊娠产物对输卵管的损伤，因此，相当一部分异位妊娠保守治疗患者远期出现以腹痛为主要表现的慢性盆腔炎症状[4]，药物治疗成功并不意味着输卵管一定通畅。从以上资料来看，输卵管妊娠采用MTX保守治疗，患侧输卵管通畅率为40%，远低于腹腔镜保守手术组(76%)。说明MTX保守治疗能使患者血HCG降至正常水平，但输卵管的妊娠组织只能靠机体自然吸收，易造成输卵管妊娠组织机化不完全吸收而引起黏膜粘连、堵塞管腔及输卵管周围粘连带的形成，导致输卵管完全或不完全梗阻，降低了输卵管的通畅度。

腹腔镜手术能清晰地看见输卵管病灶部位及病变情况，彻底清除管腔内残留绒毛，并可同时完成盆腔粘连松解术，避免了药物治疗后妊娠组织机化不易完全吸收而堵塞管腔，增加保留的患侧输卵管通畅率。从以上资料来看，输卵管妊娠采用腹腔镜保守手术治疗，宫内妊娠率为70%，远高于MTX保守治疗组(48%)；患侧输卵管再次异位妊娠率为12%，远低于MTX保守治疗组(28%)。因此对于要求保留生育功能的输卵管妊娠患者，行腹腔镜保守手术，除具有手术时间短、创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短、术后不易引起盆腔粘连等优点外，还保留生育功能，在提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果尤为显著[5]。

因此，对于输卵管妊娠患者，就增加患侧输卵管通畅度、提高今后宫内妊娠率、减少患侧输卵管再次异位妊娠率等方面，腹腔镜保守手术均优于化学药物保守治疗。而且，输卵管妊娠患者保守治疗后要积极配合宫腔镜输卵管插管通液治疗，提高输卵管通畅度，提高今后宫内妊娠率。

[1]姚书忠,王海英,陈玉清.输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(5)：358-360.

[2]Papaioannou S.A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage[J].Hum Reprod,2004,19(3)：481-485.

[3]周惠娟.异位妊娠3种治疗方法对比分析[J].现代中西医结合杂志,2006,15(1)：7.

[4]苏 琳,谭笑梅.异位妊娠腹腔镜保守手术和化学药物保守治疗效果的比较[J].实用妇产科杂志,2006,4(22)：216-218.

[5]林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11)：663-664.