小儿肠套叠8例误诊分析

邵双

(辽宁省庄河市妇幼保健院儿科 辽宁庄河 116400)

肠套叠是小儿最常见的急腹症,早期症状不典型,临床较易误诊、漏诊而延误治疗。不少肠套叠都是先内科治疗,病情无缓解,继而出现肠套叠的典型症状,才得以确诊。早期肠套叠多数可经灌肠复位,如果不及时治疗几乎是致命的,其预后取决于肠套叠复位前的持续时间[1]。因此对小儿肠套叠的早期诊断十分重要。现将2005年以来本院收治的8例早期误诊而最终被确诊为肠套叠患儿分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男5例,女3例。年龄最小者3个月,最大者8岁。

1.2 临床表现

阵发性哭闹者(或腹痛)6例,呕吐者5例,肠鸣音活跃6例,腹部肿块者2例,血便或粘液便者3例,其中就诊时即有便血者2例,腹泻4例,发热4例。发病至确诊时间24h内者2例,24～48h者3例,48h以上者3例。

1.3 误诊情况

误诊为上感(胃肠型)3例,急性胃肠炎2例,急性细菌性痢疾者1例,先天性巨结肠1例,肠痉挛1例。

2 典型病例

例1,男,6个月,因呕吐、腹泻(水样便)伴烦躁哭闹6h就诊。查体:T38.2℃,咽部充血、红肿,双肺正常,腹部不胀,拒按,未触及明显包块。初步诊断:上感(胃肠型)。给予抗病毒、抗炎、补液及对症治疗。24h后仍未缓解,不排便,腹部彩超提示“肠套叠”。立即转入综合医院,予空气灌肠后肠管复位。例2,男,4岁,因腹痛、腹泻4h就诊,水样便,无呕吐。查体:T38.4℃,精神可,咽部无充血,心肺无异常,腹软,未触及包块,肠鸣音活跃。初步诊断:急性肠炎,给予抗炎、补液及对症治疗,24h后腹痛加重,伴呕吐,血样便,彩超提示“肠套叠”。转综合医院,钡剂灌肠失败,开腹手术。

3 讨论

3.1 误诊原因分析

3.1.1 肠套叠早期症状不典型 阵发性腹痛(哭闹)、呕吐、血便、腹部肿块为肠套叠四大主症,发病早期这些症状并非同时出现。缺乏主要症状之一项以上者为不典型[2]。本组病例确诊前均缺乏典型症状。患儿家长仅注意到较明显的症状而忽视了一些有诊断意义的表现,临床医生也认识不足,造成误诊。

3.1.2 临床医生对不典型肠套叠缺乏整体认识,诊断依据片面 本组病例有3例表现为发热、呕吐、腹泻(水样便)、咽部充血,误诊为上感(胃肠型),3例以腹痛、腹泻、伴轻微呕吐为主诉误诊为急性胃肠炎和肠痉挛,1例以腹痛、腹胀、呕吐为主诉误诊为先天性巨结肠,1例以粘液血便为主诉、伴轻度呕吐误诊为急性菌痢。

3.1.3 仅满足于原发病的诊断,忽视了这些诱发因素所致肠蠕动紊乱而引起肠套叠 本组患儿有2例在发病前不久刚开始添加辅食。4例以发热、腹泻就诊,均按上呼吸道感染或急性胃肠炎治疗,而未考虑到这些因素可引起肠蠕动紊乱而致肠套叠。小儿肠套叠除与婴儿时期回盲部系膜过长、松弛或缺乏固定致回盲部的游离度过大有关以外,某些诱发因素可导致肠蠕动的节律性发生紊乱而诱发肠套叠,如饮食改变、辅食刺激、环境、气温变化、肠管本身炎症、病毒感染等,但大多数病例不能发现明确的诱因[2]。也有文献报道,婴幼儿肠套叠继发于腹泻者可达69.6%[4]。现研究已证实小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关。

3.1.4 缺乏全面细致的查体及相应的辅助检查 由于小儿不能配合,门诊医生仅按家属主诉症状简单查体而未进行全面体检,如主诉发热、恶心、呕吐,仅检查咽部及肺部而忽视了腹部查体,仅凭经验诊断和治疗,造成误诊。

3.2 减少误诊的措施

(1)提高对肠套叠的认识,尤其要重视肠套叠的诱发因素。对小儿不明原因的哭闹、呕吐、腹泻及“上感”症状等,要想到可能诱发肠套叠。

(2)要重视腹部查体及肛门指诊。腹部包块及果酱样血便是诊断肠套叠的重要体征,必须重视腹部查体,对于不能配合的小儿可给予镇静药或在睡眠后查体。

(3)要重视腹部超声及X线检查。对可疑病例,腹部超声是最好的辅助诊断方法,B超的典型声像是高低回声相间的包块,纵向呈“套间形”、“腊肠型”,横向呈“同心圆”或“靶环征”。如果B超显示包块大、回声强、内部血流减少,应考虑坏死性肠套叠,不能强求灌肠复位而及时手术复位。空气或钡灌肠检查是诊断和治疗肠套叠的重要方法。

(4)如何从临床角度对不典型肠套叠做出早期诊断,减少误诊、漏诊,祝俊巨提出了简化诊断方案。即把肠套叠的主要临床特点:年龄、哭吵时间、便血性质、肿块部位、腹胀程度、腹泻程度、脱水程度及尿醋酮的严重程度,量化指标,各项评分1～4分,计分在9～15分之间可诊断为肠套叠,＞15分大多需要手术。

临床医生只要详细了解病史、仔细查体、重视相关辅助检查,综合分析,不硬性规定某一症状(如血便、肿块)的出现,不难早期做出诊断。

[1]魏克伦,译.现代儿科疾病诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,1999:630～631.

[2]王慕狄,刘晋叶,叶皮,等.儿科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1998:229.

[3]吴瑞萍,胡亚美,江载芳,等.实用儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1996:1278～1282.

[4]邓昭熹.婴儿并发肠套叠87例临床分析[J].实用外科杂志,1990,10(2):75.