肝胆管结石再次手术的临床研究

滕自觉

(湖南省澧县中医院 湖南澧县 415500)

胆道结石复发率相对较高,多数需再次手术治疗,对患者的身心健康造成了巨大的痛苦与损害。笔者回顾分析了2009年7月至2011年6月于我院行二次肝胆管结石手术的45例患者临床治疗资料,现将其治疗体会总结如下,供同道参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月至2011年6月于我院行二次肝胆管结石手术的45例患者为本组回顾总结对象。45例患者中有11例患者首次手术在我院进行,占24.4%。45例患者中男20例,女25例;年龄19～83岁,平均(56.7±5.2)岁。45例患者均有结石残留,其中残留于肝内胆管者19例,残留于胆总管者13例,残留于肝内外胆道者13例。其中同时合并有慢性胆管炎者7例,合并胆道狭窄者3例。

1.2 再次手术治疗方法

术前对45例患者进行超声、CT等检查,术中根据结石情况采取合适术式手术治疗,45例患者术中行胆总管切开、胆道镜探查术者23例,占51.1%;行胆总管切开、胆总管与空肠吻合者11例;行胆总管切开、肝总管与空肠吻合者3例;行胆道狭窄部位吻合口切除、胆肠管吻合者3例;行胆总管切开、左半肝脏切除者2例;行左半肝脏切除且胆肠管吻合者3例。术后在T管引流基础上抗炎、护肝、利胆等治疗。

2 结果

45例患者中存活者44例,1例患者因术中大出血死亡,病死率2.2%。45例患者术后有1例患者出现胸腔积液、1例患者发生膈下感染,2例患者发生肝脓肿,3例患者出现胆道出血,1例患者发生肠瘘,总术后并发症发生率为17.8%。经及时发现及正确处理后,44例患者均治愈出院。

3 讨论

由于肝胆管结石病情相对复杂,术后结石残留率高、复发率高、且术后并发症多见。有文献报道[1],肝胆结石残留率高正是肝胆管结石复发率高、需再次手术的重要原因。如本研究中45例患者均有结石残留,结石残留率100%。而首次肝胆管结石患者发生结石残留主要与以下几个因素有关:(1)上次手术术式选择不太合理,对部分肝内外均有结石患者仅处理肝外胆管结石即容易发生结石残留而导致肝胆管结石复发;(2)上次就诊医院缺乏胆道镜、术中B超等医疗设备,术中采用盲目性胆道探查,结石清除不净、结石残留;(3)术者手术经验有限,未能完全清除结石。此外本研究发现合并有慢性胆管炎者7例,合并胆道狭窄者3例,这说明未有效治疗慢性胆管炎、上次手术未及时扩张胆管以纠正胆道狭窄也是导致患者结石复发的原因之一。

目前肝胆管结石手术治疗主要强调三点[2]:(1)有效解除胆道梗阻,及时纠正胆道狭窄;(2)尽可能祛除病灶,将结石取净;(3)术后要引流通畅以预防结石复发。这三点实际上是紧密联系在一起的,其中有效解除胆道梗阻,及时纠正胆道狭窄是外科治疗关键,尽可能祛除病灶,将结石取净是外科治疗核心,而术后要引流通畅以预防结石复发是预防术后感染、结石复发的重点。对肝胆管结石再次手术患者也应遵循上述三点选择合适的手术方法进行手术。尤其应注意的是,由于肝胆解剖因素,胆总管、左侧肝管的夹角较小,肝左叶结石多数情况下要较肝右叶多,因而如患者肝左叶有多发性结石,且合并感染或肝叶萎缩,再次手术中应行肝叶切除术以彻底清除病灶[3]。对肝管、胆总管有大结石且孤立存在患者,其胆道梗阻更为严重,也易发生反复感染,因而可采取局部切开将结石取出并行T管引流。此外,由于胆汁淤积、胆道感染等是形成结石的“良好基础”,故有必要定期进行胆道冲洗以及时清除胆汁细菌、沙粒样结石等。保肝、利胆可有效促进胆汁代谢、避免淤积、减少沉积,因此,加强术后保肝、利胆等巩固性治疗对预防术后结石复发具有重要意义。

从本研究看,肝胆管结石再次手术并发症较多。本组病例总术后并发症发生率为17.8%。这提示我们胆道结石首次手术十分重要,一次性彻底清除结石可以减少二次手术风险。在并发症中以胆道出血、肝脓肿较为多见,其中胆道出血处理相对棘手,故术后应加强护理,尤其对引流管的护理,以尽早发现出血并及时处理。

总之,肝胆管结石复发再次手术原因复杂,术后并发症多见。重视首次肝胆管结石外科治疗并提高手术水平是减少肝胆管结石复发、再次手术的关键。

[1]张红卫,彭孝雄,陈亚进,等.肝胆管结石再次手术方式的选择[J].中华普通外科学文献(电子版),2011,5(1):14～15.

[2]黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展,2007,4(10):93～95.

[3]黄厚森.肝胆管结石再次手术的探讨[J].中国实用医药,2011,6(3):92～93.