低氮低热量肠外营养临床应用价值的系统评价

王尚前，邵国安，张 虎，刘贵峰

低氮低热量肠外营养临床应用价值的系统评价

王尚前，邵国安，张 虎，刘贵峰

目的 通过系统评价目前国内外所有可以查询到的有关低氮低热量肠外营养的随机对照试验 (RCT)，从而得出其临床应用的价值。方法 检索Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、Tompson SCI、CNKI、VIP等数据库，采用循证医学中心提供的RevMan 5.1.2软件包完成整个研究的数据整合、Meta分析，采用GRADE 3.5.1软件包对主要测量指标进行证据等级的评估。结果 纳入11篇文献，其中低风险文献共计2篇;术后第2、3、4、6、7、8天试验组和对照组患者的血糖水平比较差异有统计学意义，其中术后第2天的比较结果为〔SMD=－0.73，95%CI(－1.28，－0.18)，I2=78%，P=0.009〕;试验组切口感染率为1.62%(3/185)、对照组为6.70%(12/179)，差异有统计学意义〔RR=0.29，95%CI(0.10，0.88)，I2=0，P=0.03〕;试验组和对照组静脉炎、全身炎症反应、总感染发生率及营养液配制时间差异均有统计学意义 (P＜0.05);试验组和对照组患者肠外营养药品费用、非营养相关费用差异均有统计学意义 (P＜0.05);试验组与对照组的术后第1天血糖水平、泌尿系感染发生率、肺部感染发生率、总营养相关费用、肠外营养器械费用、住院时间、血红蛋白、血浆清蛋白、转铁蛋白、血清前蛋白比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。结论 低氮低热量肠外营养对于术后高血糖的改善作用从第2天开始明显增强，可以降低术后感染的发生率，并且可以减少患者的部分住院费用，但是对于术后血红蛋白、血浆清蛋白、转铁蛋白、血清前蛋白，术后住院时间并未明显改善。本研究纳入的文献中高质量RCT较少，多中心、大样本的RCT纳入后是否会逆转本研究的结果则需进一步深入研究。

低氮;低热量;肠外营养;系统评价

肠外静脉营养 (parenteral nutrition，PN)在临床的应用给胃肠道手术患者及危重患者带来了新的诊疗思路，但随着其应用的广泛开展也发现了许多并发症，Dudrick等［1］研究发现高血糖是其常见的并发症，而这种并发症可能给患者带来严重的影响。后来相继提出的静脉高营养并不能改善患者的结局指标，甚至可能带来负面影响。于是，国内外相关领域的专家都相继对低热量肠外营养进行研究，罗世成等［2］、McCowen等［3］、蒋朱明等［4］研究发现低热量肠外营养可以降低相关并发症并改善治疗结局。蔡斌等［5］对本领域2003年前的随机对照试验进行了循证医学研究，发现低热量肠外营养可以更好地控制血糖，但不能明显改善手术患者的临床结局。随后的大量随机对照研究也发现低热量肠外营养可以明显减少患者的并发症［6－12］，詹文华等［13］多中心随机对照研究发现低热量肠外营养降低了患者的感染发生率，缩短了患者术后住院时间，降低了患者术后总治疗费用。本研究收集国内外所有关于肠外营养随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)，采用 Cochrane系统评价方法，客观评价低热量、低氮肠外营养的临床营养价值。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 研究的设计类型 所纳入的研究必须是RCT，并且纳入试验的失访率＜20%。

1.1.2 研究对象 (1)纳入标准:试验的研究对象必须是恶性肿瘤晚期、较大胃肠手术后、创伤后或是病情危重不能进食，需肠外补充营养的患者;(2)排除标准:纳入的试验中包含可以进行肠内补充营养的患者，或是患者无肠外营养的指征但是其强烈要求肠外营养者。

1.1.3 干预措施 入选试验是将低热量和 (或)低氮肠外营养 (试验组)与常规热量 〔(83.68±12.55)kJ·kg－1·d－1〕和 (或)常规氮量 (0.15 g·kg－1·d－1)或是与高热量和(或)高氮量 (对照组)比较的平行对照研究。

1.1.4 观察指标 主要结果测量:因接受肠外营养的患者死亡率、血糖;次要结果测量:因接受肠外营养导致感染的发生率、患者住院时间、营养液配置时间、经济学指标及血红蛋白、血浆清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白的水平。

1.2 检索策略 对 Cochrane Library、MEDLINE(Pubmed)、EMBASE、Tompson SCI、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、维普数据库 (VIP)等数据库进行系统检索，所有数据库检索时间截止到2011－07－15。主要检索词:低氮;低热量;肠外营养;随机对照试验;low nitrogen;low calorie;hypocaloric;parenteral nutrition;randomized controlled trial。

1.3 资料提取 所有检索出的文献由3位研究者分别对试验的研究内容进行分析，并且按照本研究的研究指标对所有文献的数据进行提取。

1.4 文献质量评价 采用RevMan 5.1.2软件对所有入选的文献进行风险评估并且列出风险评估表;采用GRADE 3.5.1软件包对主要测量指标进行证据等级的评估。证据等级评价标准:分别从文献研究的自身局限性 (limitations)、研究的不一致性 (inconsistency)、结果指标的间接性 (indirectness)、研究的不精确性 (imprecision)、发表偏移 (publication bias)5个方面进行证据质量等级的评价，上述5个方面可因具体的情况进行不降级、降低1个等级、降低2个等级来进行具体评级。

1.5 统计学方法 采用循证医学中心提供的RevMan 5.1.2软件包完成整个研究的数据整合、Meta分析，二分类资料采用相对危险度 (risk ratio，RR)和95%可信区间 (confidence interval，CI)两个变量进行计算，连续性资料采用标准化均数差 (standardized mean difference，SMD)及95%CI进行分析。采用随机效应模式 (DerSimonian 1986)对所有纳入研究的数据进行分析，因此不存在异质性检验的问题;在不做特殊说明的情况下以α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 文献检索结果 共计检索到84篇文献，其中英文文献35篇、中文文献49篇，进一步对所有文献的题目和摘要进行通读后纳入18篇文献，再对入选的所有文献进行全文分析后最终11篇文献入选本研究，其中中文文献7篇。

2.2 纳入文献的方法学质量评价 通过RevMan 5.1.2软件对所有入选的文献进行质量评价，其中低风险文献2篇［4，13］，中等风险文献 4 篇［2－3，6，9］，高风险文献 5 篇［7－8，10－12］(见图 1)，所有纳入的文献采用漏斗图评估发表偏移 (见图2)。通过GRADE 3.5.1软件对血糖测量指标进行证据等级的评价结果为“Very Low”;营养液配置时间，经济学指标评价结果为“Moderate”。

图1 纳入研究风险评估Figure 1 Risk assessment form of included studies

图2 应用营养液后血糖变化漏斗图Figure 2 Funnel plot of blood glucose change after using nutrient solution

2.3 Meta分析结果 入选的11项研究中共纳入679例患者，无因肠外营养液的使用导致患者死亡的研究报道。

2.3.1 血糖变化 试验组与对照组术前和术后第1天血糖水平差异无统计学意义〔SMD=－0.05，95%CI(－0.23，0.14)，I2=11%，P=0.63;SMD= －0.18，95%CI(－0.57，0.21)，I2=57%，P=0.37〕;术后第2、3、4、6、7、8天两组比较差异均有统计学意义〔术后第2天，SMD=－0.73，95%CI(－1.28，－0.18)，I2=78%，P=0.009;术后第3天，SMD=－0.68，95%CI(－0.89，－0.46)，I2=0，P＜0.00001;术后第4天，SMD=－1.23，95%CI(－1.59，－0.87)，I2=0，P＜0.00001;术后第 6天，SMD=－0.53，95%CI(－0.80，－0.26)，I2=0，P=0.0001;术后第7天，SMD= －1.86，95%CI(－2.52， －1.21)，P＜0.00001;术后第8天，SMD= －1.11，95%CI(－1.48，－0.74)，I2=42%，P＜0.00001〕(见图3)。

2.3.2 感染发生率 试验组泌尿系统感染发生率为3.33%(2/60)、对照组为12.07%(7/58)，差异无统计学意义〔RR=0.28，95%CI(0.06，1.27)，P=0.10〕;试验组和对照组肺部感染发生率分别为1.62%(3/185)和3.35%(6/179)，差异无统计学意义〔RR=0.59，95%CI(0.20，1.75)，I2=0，P=0.34〕;试验组切口感染率为1.62%(3/185)，对照组为6.70%(12/179)，差异有统计学意义〔RR=0.29，95%CI(0.10，0.88)，I2=0，P=0.03〕;试验组和对照组静脉炎发生率分别为2.45%(4/163)和28.93%(46/159)，差异有统计学意义 〔RR=0.11，95%CI(0.05，0.27)，I2=78%，P＜0.00001〕;试验组全身炎症反应发生率为25.00%(15/60)，对照组为46.55% (27/58)，差异有统计学意义〔RR=0.54，95%CI(0.32，0.90)，P=0.02〕;试验组和对照组总感染的发生率分别为14.52% (27/186)和23.08%(42/182)，差异有统计学意义〔RR=－0.62，95%CI(0.41，0.96)，I2=32%，P=0.03〕(见图4)。

2.3.3 术后住院时间 试验组与对照组患者术后住院时间差异无统计学意义〔SMD=－0.32，95%CI(－0.72，0.07)，I2=39%，P=0.11〕(见图5)。

2.3.4 营养液配置时间 试验组与对照组患者营养液配置时间差异有统计学意义〔SMD=－4.15，95%CI(－5.25，－3.04)，I2=81%，P＜0.00001〕(见图6)。

2.3.5 经济学指标 试验组与对照组总营养相关费用、肠外营养器械费用差异无统计学意义 (P=0.19和P=0.11);试验组和对照组的肠外营养药品费用差异有统计学意义〔SMD=2.71，95%CI(2.20，3.21)，P＜0.00001〕;试验组和对照组的术后非营养相关费用差异有统计学意义〔SMD=－0.48，95%CI(－0.84， －0.11)，P=0.01〕(见图7)。

2.3.6 血红蛋白水平 试验组和对照组应用肠外营养后第1、3、5天血红蛋白水平差异均无统计学意义 (P=0.57，P=1.00，P=0.28)(见图8)。

2.3.7 血浆清蛋白水平 试验组和对照组患者应用肠外营养后第3、8天血浆清蛋白水平差异均无统计学意义 (P=0.19，P=0.82)(见图9)。

2.3.8 转铁蛋白水平 试验组和对照组患者应用肠外营养前后转铁蛋白水平差异无统计学意义 (P=0.20，P=0.09)(见图10)。

2.3.9 血清前蛋白水平 试验组和对照组患者应用肠外营养前后血清前蛋白差异无统计学意义 (P=0.92，P=0.76)(见图11)。

3 讨论

目前国内外的医师对患者术后快速康复备加关注，影响胃肠道手术、创伤手术乃至危重病患者术后快速康复的主要因素就是术后患者接受营养支持的能力，肠外静脉营养给这些患者的预后带来了福音，但随着静脉营养的临床应用也出现了相应的并发症，因此对静脉营养并发症的处理成为改善患者预后的焦点，近年来国内外相关领域的专家致力于这方面的研究，提出低氮低热量肠外营养的应用理论，随之产生了一系列的研究报道，包括单中心［2－3，6－9］、多中心［4，13］RCT 研究，也包括早期的循证医学的研究［5］，其研究结论较为一致，但是各个试验的设计还是存在缺陷，高质量的研究较少。

早在20世纪90年代就有研究发现术后患者的感染与高血糖相关［14］，也有研究发现高热量的肠外静脉营养对患者预后并无益处［12］。目前国内外RCT证实低氮低热量肠外营养较常规氮量、热量或是高热量对术后血糖升高有较好的作用［2，4，10－13］，而本系统评价的结果表明，低氮低热量肠外营养对于术后高血糖的改善作用从术后第2天开始明显增强;低氮低热量肠外营养可以改善患者术后切口感染、静脉炎［4，13］、全身炎症反应的发生率及总感染的发生率［13］，但未能改善患者术后泌尿、呼吸系统感染的发生率;低氮低热量肠外营养不能改善患者术后的血红蛋白、血浆清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平，也不能减少患者的术后住院时间，但是应用三合一的3 L袋可以减少营养液的配置时间，有效地降低人员的劳动量，同时可以降低患者的术后费用，与相关文献研究一致［4，9，13］。

本研究通过系统地分析关于低氮低热量肠外营养的文献，得出较为客观的循证医学证据，但是由于目前针对低氮肠外营养的研究较少，因此未能单独就低氮肠外营养的价值进行系统地分析。

需要特别指出的是本研究发现低氮低热量肠外营养对于术后高血糖的改善从第2天更加显著，可以降低术后感染的发生，并且可以减少患者的住院费用，但是对于术后血红蛋白、血浆清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平及术后住院时间的改善作用不明显。本研究检索到的11篇文献中高质量的研究较少，多中心、大样本的RCT纳入后是否会逆转本研究的结果还需进一步深入研究。

图3 试验组与对照组的血糖水平Figure 3 Blood glucose levels in two groups

图5 试验组和对照组患者术后住院时间Figure 5 Postoperative hospital stay in two groups

图4 试验组和对照组患者的感染发生率Figure 4 The incidence of infection in two groups

图6 试验组和对照组患者营养液配置时间Figure 6 Nutrient solution preparation time in two groups

图7 试验组和对照组患者的经济学指标Figure 7 Economic indicators in two groups

图8 试验组和对照组患者的血红蛋白水平Figure 8 Hemoglobin levels in two groups

图9 试验组和对照组患者血浆清蛋白水平Figure 9 Plasma albumin levels in two groups

图10 试验组和对照组患者转铁蛋白水平Figure 10 Transferrin levels in two groups

图11 试验组和对照组患者血清前蛋白水平Figure 11 Serum preprotein levels in two groups

1 Dudrick SJ，Wilmore DW，Vars H，et al.Long term total parenteral nutuition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients［J］.Surg Forum，1967，18:356.

2 罗世成，胡瑞祥，章时彦，等.低热卡肠外营养对术后病人代谢反应的影响［J］.中国临床营养杂志，1999，7(4):161－164.

3 McCowen KC，Friel C，Sternberg J，et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications－a randomized clinical trial［J］.Crit Care Med，2000，28(11):3606－3611.

4 蒋朱明，王秀荣，韦军民，等.低氮低热量肠外营养与传统氮热量肠外营养对术后患者血糖、感染相关并发症、住院时间、费用等影响的比较 (100例随机、对照、多中心临床研究)［J］.中国临床营养杂志，2003，11(3):179－183.

5 蔡斌，江华，王秀荣，等.低热卡及低氮肠外营养对术后患者影响的随机对照研究的系统评价［J］.中国临床营养杂志，2003，11(1):19－23.

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13 詹文华，蒋朱明，唐云，等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响:120例随机对照多中心临床研究［J］.中华医学杂志，2007，87(25):1729－1733.

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Clinical Values of Low－nitrogen Low－calorie Parenteral Nutrition:A Systematic Review

WANG Shang－qian，SHAO Guo－ an，ZHANG Hu，et al.Cancer Treatment Center of the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

ObjectiveTo explore the clinical value of low－nitrogen low－calorie parenteral nutrition(PN)by systematically evaluating randomized controlled trials(RCTs).Methods We searched databases including Cochrane Library，MEDLINE，EMBASE，Tompson SCI，CNKI，and VIP to retrieve relevant Chinese and English literatures.Data were processed and analyzed using RevMan 5.1.2 software.The level of evidence was assessed using GRADE3.5.1 software.ResultsTotally 11 literatures were included in the study，including two low －risk literatures.the blood glucose showed significant difference between the PN group and the control group 2，3，4，6，7，and 8 days after surgery，among which the SMD was －0.73〔95%CI(－1.28－0.18)on the 2nd day after surgery I2=78%，P=0.009〕.The incision infection rate was 3/185 in PN group and 12/179 in control group〔RR=0.29，95%CI(0.10，0.88)，I2=0，P=0.03〕.The incidences of phlebitis，systemic inflammatory response，the total incidence of infection，and nutrition preparation time were statistically significant(P ＜0.05)between these two groups.The PN costs and non－nutrition－related costs of these two groups were significantly different(P＜0.05).Blood sugar，urinary tract，lung infection，total nutrition － related fees，PN equipment costs，hospital stay，hemoglobin，serum albumin，transferrin，and prealbumin showed no significant difference between the two groups one day after surgery(P＞0.05).ConclusionLow－nitrogen low－calorie PN can remarkably improve high blood sugar(especially from the second day after the surgery)reduce the incidence of postoperative infection，and decrease hospital costs;however，it has no notable effects on plasma hemoglobin，albumin，transferrin，prealbumin，and postoperative hospital stay.Since few high － quality RCTs were included in this review，whether the inclusion of more multi－center large－scale RCTs may alter the conclusion of this study requires further study.

Low nitrogen;Low heat;Parenteral nutrition;Systematic review

R 605.979

A

1007－9572(2012)01－0128－07

830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第五附属医院肿瘤诊疗中心

邵国安，830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第五附属医院肿瘤诊疗中心;E－mail:gzbdz@tom.com

book=134,ebook=236

2011－09－10;

2011－12－05)

(本文编辑:王俊懿)