快速动眼睡眠行为障碍的中医治疗探索

2012-06-09刘艳骄

中国中医药现代远程教育 2012年15期

关键词：行为障碍肌张力梦境

刘艳骄

（中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科，北京100053）

快速动眼睡眠行为障碍的中医治疗探索

刘艳骄

（中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科，北京100053）

快速动眼睡眠行为障碍；发病机制；诊断；中药疗法

异态睡眠是睡眠障碍的特殊类型，主要包括快速眼动睡眠异态睡眠和非快速眼动睡眠异态睡眠。其中以REM睡眠行为异常最为常见。

快速动眼（REM）睡眠行为障碍（RBD）类似撒癔症。中医经典著作中无此病名REM睡眠行为障碍是一种发生在REM睡眠中的睡眠行为异常，是一种最常见的睡眠行为障碍，发作时丧失正常REM睡眠时伴有的肌张力抑制，而代以和梦境一致的运动活动。

1 REM睡眠时的生理变化

1953年，美国Aserinsky和Kleitman发现了REM睡眠，将哺乳动物睡眠中的状态扩展为3个时相：清醒、NREM睡眠和REM睡眠。由此，人类的睡眠呈现周期性变化，人的一昼夜有5～6睡眠周期，每一个睡眠周期大约有90min的时间，其中60min时NREM睡眠，30min是REM睡眠。但是，每一个周期的REM睡眠时间并非绝对一致。它可以表现为10min，也可以表现为30min，甚至个别人还可以在前半夜的睡眠周期中无REM睡眠，只表现为NREN睡眠，而在最后一个睡眠中期表现为持续时间较长的REM睡眠，然后很快出现觉醒状态。

2 REM睡眠的特点

2.1 生理变化眼球快速运动，心率加快，身体不自觉地翻身，人处于梦境状态。肌肉张力完全消失，肌电图呈现0电位，能使肌肉得到充分的休息，又称为躯体睡眠。但会出现一些小块的肌肉的运动，如耳部肌肉、面部肌肉的轻微颤动。梦境中暴力行为一般不会出现伤及人体的状态，只有肌肉紧张状态没有解除时才会出现撞击等行为。

2.2 EEG变化低幅快波（1期），唤醒阈值比睡眠开始时的浅睡眠明显增高；EEG呈现θ波和α波低幅高频的混合波。α波预示着高度的警戒水平，类似S1脑电波，但与S1期不完全相同，REM睡眠期没有顶尖波，常见典型的锯齿波（sawtooth waves）。

2.3 行为变化翻身，说梦话。

3 流行病学特点

目前，未见大规模临床调查资料。可见于任何年龄，但多见于60～70岁具有暴力性梦境的老年男性。

REM睡眠期出现的各种各样的不自主运动或行为异常，多为猛烈粗暴动作，如拳打脚踢、翻滚喊叫、打人、性攻击等，半数患者还会出现颜面、口周及肢体的不自主运动，并伴有生动、惊人的梦境，常会引起自伤或伤及同睡者。行为可持续几秒钟到数分钟，发生的时间多在入睡90min后和睡眠近结束时。患者常采用一些自我保护的方法。暴力行为与暴力的梦境内容相符，醒后有的患者可以记忆起与发作有关的梦中情景。患者从不醒于暴力行为中，睡眠也从不被打扰。

4 病因学

本病的病因不明。50%～60%的RBD为特发性，其余可能与神经系统病变有关。目前，已经发现的可能病因包括：

4.1 精神心理因素精神过度压抑导致的睡眠癔病，大多数一过性或者短暂性发作。

4.2 慢性酒精中毒长期过度饮酒。

4.3 脑血管疾病和神经系统变性疾病 ①皮质-基底节-脑干通路的退行病变，包括多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）、帕金森病、肌萎缩侧索硬化症、进行性核上性瘫痪、皮质基底核变性、阿尔兹海默氏病、Lewy小体病等；②脑炎、脑皮质变性疾病等；③脑血管疾病，如脑干血栓、蛛网膜下腔出血；④颅脑外伤；⑤发作性睡眠病。

4.4 药物影响常见于药物应用和撤药，如中枢性抗胆碱质能药物（盐酸苯海索、东莨菪碱、阿托品）、巴比妥类药物、硝基西泮（硝基安定）选择性5-HT再摄取药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）。其中巴比妥类药物可以延长REM睡眠潜伏期和减少REM睡眠时间，撤药以后常引起REM睡眠反跳，从而导致本病。

4.5 人类白细胞抗原基因改变研究发现，RBD与人类白细胞抗原Ⅱ基因有关。人类白细胞抗原ⅡDQW1（DQB1×05和DQB1×06）单型有关，其阳性率可达84%（正常人阳性率为39%～60%）。这与发作性睡眠病DQW1和DR2存在解离现象。具体病因详见表1、表2。

表1 人类REM睡眠行为障碍的常见原因

5 发病机制

5.1 病理生理学研究表明脑干与REM睡眠关系密切，REM睡眠不同生理成分与不同部位有关。其中肌张力消失与蓝斑周围α核有关。这些结构受基底核、蓝斑、脑桥核、被侧缝际核的神经调节，通过丘脑特异和非特异核团激活皮质，并通过延髓巨细胞网状核、脊髓网状结构抑制脊髓α运动神经元，其中涉及胆碱能、去甲肾上腺能、5-HT神经元。

表2 人类REM睡眠行为障碍的常见原因

5.2 病理学蓝斑单胺能神经细胞严重缺失，猫的动物实验证明：脑桥被盖蓝斑附近的损害可以导致REM睡眠期生理性肌张力松弛或缺如，并伴有从轻微的运动到躁狂冲动行为不等行为改变。单光子放射计算机断层扫描（SPECT）可见篮斑等部位异常表现。

6 临床表现

REM睡眠行为异常可见于任何年龄人，但主要以60岁以上的老年人为主，年轻人较少见。

6.1 症状体征发作常出现于睡眠90min之后，每周1次或每晚数次。表现在生动梦境中出现特征性暴力行为发作，如拳打脚踢、翻滚、跳跃等，可自伤或伤及同床者，伴愤怒语言或叫喊，极大声才能唤醒，可详细回忆噩梦情境，如被袭击和逃跑等。

6.2 诊断检查多导睡眠图在REM睡眠期可见肌张力增高，不出现肌张力丧失，颏肌出现大量动作电位，肢体活动显著增多。REM睡眠密度和数量增加，NREM睡眠第3、4期比例可增加。

6.3 诊断

6.3.1 ICSD诊断标准（1）有睡眠中出现暴力或伤害性行为的主诉；（2）与梦相关的躯干或肢体活动：①伤害性睡眠行为；②行为与梦有关；（3）异常行为中断睡眠。（4）多导睡眠图检测：在REM睡眠期发现以下现象，至少一项：①下颌肌电张力增加；②下颌极电位相位活动增加；③过多躯干或者肢体抽动；④复杂的行为；⑤症状与精神疾病无关，但可与神经系统疾病有关；⑥可以同时存在其他睡眠障碍，但不是引起这种行为的原因。以上标准至少符合②和③。⑤无精神障碍，但可伴有神经系统某些疾病；⑥可存在其他类型睡眠障碍，但不是引起本病的基本原因。

6.3.2 严重程度轻度：发作每月至少1次，引起患者或同床者轻度不适；中度：发作每月多于1次，引起患者或同床者不适；重度：发作每周多于1次，且伴患者或同床者躯体损伤；

6.3.3 病程标准急性：≤1个月。亚急性：＞1个月，但＜6个月。慢性：≥6个月。

6.4 鉴别诊断 ①睡眠相关癫痫（夜间癫痫发作）；②睡惊症；③夜间周期性腿动；④阻塞性睡眠呼吸暂停相关的唤醒；⑤老年性痴呆；⑥精神疾病；⑦疑病症；⑧觉醒障碍；⑨异态睡眠（重迭）综合征；⑩疑病症；○11诈病；○12节律性运动障碍；○13创伤应激综合征；○14精神分裂症或转换为歇斯底里病。

7 治疗方法

7.1 一般治疗针对病因的治疗主要针对特发性RBD治疗，对于不明原因的可以采用观察治疗，或者应用中药实验性治疗。

7.1.1 针对药物不良反应的治疗药物所致者应当停用药物，必要时进行药物的血清学检查。

7.1.2 针对继发疾病的治疗对于继发性的RBD患者主要是治疗原发疾病，如脑干肿瘤，应着重于脑干肿瘤的治疗。

7.2 对症治疗 ①治疗可用氯硝西泮0.5～1mg，睡前服，90%的患者可有效地制止发作，可以明显改善睡眠相关的运动行为和梦的质量，但肌肉张力不会完全消失。常规用量氯硝西泮0.5～2mg（最大剂量），国外最大剂量4mg，并认为长期治疗剂量稳定，无成瘾等不良反应。②也有报道，单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异羧肼、尼拉米）也有一定效果。③睡眠前半小时给予褪黑素3mg,可在1周内取得良好疗效。治疗6周后，PSG显示肌张力消失。

7.3 中医药治疗中医药治疗REM睡眠异常的临床思维。①动病从风论治：益气聪明汤加味治疗REM睡眠行为异常。适应范围：既往有高血压病、颈椎病、脑供血不足、腔隙性梗塞、脑外伤、放射性损伤等。功效：养血安神，佐以化血化瘀。临床表现：REM睡眠行为异常，出现夜间肢体乱动，撞击墙壁或无意识的打人现象等。药物组成：生黄芪15g，生晒参6～15g，葛根10～15g，蔓荆子10～15g，白芍10g，盐黄柏6g，柴胡10g，桔梗3～6g，升麻4.5g，炙甘草3g，三七6g。②怪病从痰论治：十味温胆汤加味治疗REM睡眠行为异常。适应范围：适用于肥胖患者同时合并脑血管疾病。功效：益气养血，化痰宁心。临床表现：REM睡眠行为异常有恐惧感的患者，符合心虚胆怯，痰浊内扰证。触事易惊，惊悸不眠，夜多噩梦，短气自汗，耳鸣目眩，四肢浮肿，饮食无味，胸中烦闷，坐卧不安，舌淡苔腻，脉沉缓。药物组成：清半夏6～10g，麸炒枳实10g，陈皮10g，茯苓皮15g，炒酸枣仁15～30g，远志10g，五味子6～10g，生晒参6g，甘草6g，巴戟天6g，独活3g。③怪病从瘀论治：癫狂梦醒汤治疗REM睡眠行为异常。适应范围：有外伤史、癫狂，症见面色晦滞、舌质紫暗、舌下脉络瘀阻、脉沉涩者；或痰气郁结、表情淡漠、神志呆痴、不思饮食、脉弦滑者。可用于狂症(精神分裂症)、癫症（癔病）、痫症（癫痫发作）、厥症（气厥、血厥）、中风、脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、老年性痴呆等。功效：活血化瘀，疏通经络。临床表现：夜间睡眠中无意识地起床，进行自我或者攻击睡眠伴侣的打击行为，白昼无明显的异常感觉，夜间打击后常伴有局部外伤，多出现噩梦，皮肤有明显损伤，舌质暗红苔薄白，脉弦或沉涩。药物组成：桃仁24g，柴胡9g，香附6g，木通9g，赤芍9g～15g，清半夏6g，大腹皮9g～15g，青皮6g，陈皮10g，桑白皮10g，苏子6～10g，甘草10g。加减法：①存在瘀血性损伤，如脸面部的损伤，可以加入活血化瘀药物，如三七、桃仁；②有情绪变化的，加玫瑰花、合欢花、郁金；③有酒精中毒的，要加入葛根、砂仁、垂盆草、茵陈；④有脑部退行性病变的，可以加用益智的中药，如益智仁、远志；或者读书丸；⑤有脑血管病变的，可以加用通络药物，如桂枝、丝瓜络；⑥夜间动作明显的，可以加重镇安神中药，如朱砂、紫贝齿、珍珠母、代赭石、紫石英等；⑦有长期服用安眠药物治疗的，要进行安眠药物的替代治疗。