三年医改的科学决策路径

文/郭毅偕

国家的医改《实施方案》确定了2009年～2011年五项重点改革任务，即：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。根据各地各部门改革进展情况综合分析判断，五项重点改革任务全面完成，实现了预期目标。

（一）全民基本医保制度框架全面建成，“病有所医”迈出了关键性步伐。全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础和核心。经过三年改革，以职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，织起了世界上最大的基本医疗保障安全网，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。

1、基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，比改革前增加了1.72亿人，覆盖率达到了95%以上，超过预定目标5个百分点。职工医保参保人数达到2.52亿人，2008～2011年中央财政共安排509亿元重点解决了近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，将领取失业保险金人员纳入职工医保。城镇居民医保全面推开，参保人数达到2.21亿人，重点解决了城市中“一老一小”、大学生以及流动人口的参保问题。新农合参保人数达到8.32亿人，增加1700万人。

2、基本医疗保障水平大幅提升。城镇居民医保和新农合政府补助标准大幅提高，从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金4328亿元，其中中央财政1732亿元。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例逐步提高，分别从 2008年的 54%、48%均提高到 2011年的 70%左右。

经过特殊大病保障水平试点，96.4%的县提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平，困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到70%～90%，近3万名患儿从中受益。2011年又将终末期肾病、重性精神疾病等6类重大疾病纳入试点范围，超过20万患者获得补偿，实际补偿比例均接近65%。

3、基本医疗保障管理服务不断创新。一是推进即时结算。推广就医“一卡通”，发放社会保障卡1.99亿张。职工医保、城镇居民医保和新农合在统筹地区内普遍实现了医药费用即时结算。18个省份城镇基本医保实行了省内异地就医联网结算。二是推进支付方式改革。各地普遍开展按病种、按人头和总额预付等支付制度改革，不断强化医保对医疗服务的监控作用。三是着力提高基本医保统筹层次。四是推进基本医保制度城乡统筹。全国5个省级区域、41个地市、162个县（市、区）开展了城乡医疗保险一体化探索。

4、医疗救助制度进一步健全。改革以来，扩大了医疗救助的覆盖人群，开始将低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体纳入保障范围。2011年全国城乡医疗救助总人次达8887万，与2008年相比增长54%；救助资金支出186.6亿元，增长158%。2009～2011年，全国各级财政共安排医疗救助资金376亿元，其中中央财政约254亿元。同时，推动医疗救助与慈善事业建立有效衔接机制。

（二）国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构转轨到新的运行机制。

1、基本药物零差率销售实现全覆盖。2009年8月，国家发布了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了307种基本药物。各地根据当地实际和群众用药习惯，又增补了部分品种，平均增加210种，基本满足了群众的基层用药需求。为有效遏制基层药价虚高现象，建立了新的基本药物采购机制，按照新办法实施招标采购和取消药品加成，基本药物价格比制度实施前平均降幅30%左右。为确保基本药物质量安全，实施了基本药物全品种覆盖抽验和电子监管，对所有中标企业进行动态监控，药品质量安全保障得到明显提高。2011年7月底基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构已经全面覆盖，提前实现改革目标。

2、基层医疗卫生机构建立了五大运行机制。一是建立起公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，人员和运行经费多渠道保障。为充实和稳定基层人才队伍，普遍开展人员核编定岗工作，乡镇卫生院按农业户籍人口1‰左右核定，城市社区卫生服务中心也相应制定了编制。截至2011年底，全国基层医疗卫生人员核编总数达到了150多万，比改革前增加了63万多。二是建立起竞争性的用人机制。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。截至2011年底，安置落聘人员71655人，清理清退不符合条件人员47994人。三是建立起激励性的分配机制。确立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的基层医疗卫生机构考核机制，考核结果与经费补助挂钩，与个人收入挂钩。四是建立起规范性的药品采购机制。2010年11月，国务院出台了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，推出了招产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措。五是建立起长效性的补偿机制。将基层医疗卫生机构的收入明确为依靠财政投入和医疗服务收入两个渠道，对经常性收支差额部分由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法足额补助。据10个省调查数据，改革后财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例平均达到72%，比改革前提高了22个百分点。

（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系面貌焕然一新，服务能力大幅提升。

1、基层医疗卫生服务网络基本建成。改革这三年是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。三年来，中央投资430亿元，支持了2233所县级医院（含县级中医院）、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室的建设，投入160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。中央还投入41.5亿元，支持了2382所城市社区卫生服务中心建设。

2、以全科医生为重点的基层人才队伍建设逐步加强。2011年7月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确了全科医生制度框架和主要任务，要求到2012年每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。制度实施以来，启动全科医生培养基地建设专项规划，首批支持127个基地建设，安排3.6万多名基层机构在岗人员进行了全科医生转岗培训。为中西部乡镇卫生院招收定向免费医学生1万多名，主要进行全科医学教育。

3、基层医疗卫生机构服务模式开始转变。服务功能开始从“重治轻防”向“预防为主、防治并重”转变，从提供专科服务为主转变到专科和全科诊疗并重，从与大医院无序竞争转变到分级诊疗、分工协作、有序就医，从坐堂行医转变到上门服务、主动服务。

（四）基本公共卫生服务深入开展，均等化水平明显提高。

1、基本公共卫生服务均等化水平提高。在全国城乡实施10类基本公共卫生服务项目，包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和卫生监督协管（2011年新增项目），对危害人民群众健康的公共卫生问题进行有效干预。2009～2011年，中央财政共安排基本公共卫生服务经费395亿元，稳步实施扩大国家免疫规划项目。

2、重大公共卫生服务项目惠及亿万群众。三年来，各类重大公共卫生服务项目累计覆盖近2亿人。其中，免费为6832万名15岁以下人群补种乙肝疫苗，加速了我国乙肝控制进程。免费为109余万贫困白内障患者实施复明手术，改变了患者的人生。对2726多万农村孕产妇住院分娩提供补助，农村住院分娩率达到98.1%，超额完成目标。免费为1169万、146万农村适龄妇女分别开展宫颈癌、乳腺癌检查，免费为2356万农村育龄妇女补服叶酸，对8144名艾滋病病毒感染孕产妇分娩实施干预措施。为燃煤型污染氟中毒病区168.9万农户改炉改灶，建设1401万户农村无害化卫生厕所。

3、公共卫生服务能力有效提升。三年来，中央财政投资156亿多元提高专业公共卫生机构服务能力，支持2150个县级卫生监督机构、544个精神卫生专业机构、802个县级急救机构和2262个县乡计生服务站建设，支持2234个中西部地区县级卫生监督机构和2272个县级妇幼保健机构设备购置。同时，采取有效措施，增强基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务功能和主体地位。

（五）公立医院改革试点依序推进，积累了有益经验。

三年来，在17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院，开展了改革试点。坚持上下联动、内增活力、外加推力的原则，探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式，全面推行便民惠民措施，改革试点取得积极进展。

1、推进体制机制创新。一是改革治理机制。完善对公立医院的激励约束机制，试点城市围绕合理划分政府与医院管理者责权、完善院长选任标准、建立健全对院长的激励约束机制等方面，积极探索建立理事会等多种形式的医院法人治理结构。二是改革补偿机制。试点城市通过降低或取消药品加成、剥离医院药房以及实行医药收支两条线管理等途径，探索医药分开。同时，加大财政投入，调整医药价格，改革医保支付方式等措施，对公立医院进行多渠道补偿。三是积极探索公立医院“管办分开”体制改革的有效实现形式。一些试点城市采用了大卫生体制下的管办分开，也有一些试点城市在卫生行政部门外设立办医机构。四是改革监管机制。通过设立专门机构、完善监管制度建设、创新监管手段、多方参与监管等措施，强化政府全行业监管职能。五是改革人事和完善分配机制。试点城市积极完善编制管理办法，探索实行按需设岗、按岗聘用、合同管理、能上能下、能进能出的人事管理制度。同时，不断完善收入分配激励机制，调动医务人员积极性。同步推进医疗卫生资源优化配置，84.2%的地级市制定了区域卫生规划，86.3%的地级市制定了区域医疗机构设置规划，不断完善医疗服务体系。

2、全面推行便民惠民措施。各地建立了预约诊疗制度和分时段就诊制度，开展双休日和节假日门诊，190个县开展了医师多点执业，方便群众就医。所有三级医院和82%的二级医院开展了优质护理服务。积极创新服务模式，49.2%的公立医

ZHIKUBAOGAO院（3467家）的2.5万个临床科室开展了临床路径管理，77.5%的二级及以上公立医院参与同级医疗机构检查结果互认。城市大医院“三长一短”（候诊时间长、交费时间长、取药时间长，看病时间短）问题逐步缓解，群众看病就医感受有了较大改善，促进了医患关系的和谐。

3、加快形成多元办医格局。2010年11月，国务院颁布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，明确提出了加快推动社会办医的指导思想和政策措施。各地各有关部门认真落实文件精神，清理、修改涉及非公立医疗机构准入、执业、监管等方面的文件，许多地方出台了鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，在将民营医院纳入医保定点和国家临床重点专科建设支持等方面取得了积极进展。2011年，新增非公立医疗机构1.3万多个；非公立医疗机构床位数达到52.06万张，占总床位数的12.7%，较2010年底上升约3个百分点。一些省份非公立医疗机构床位数达到本省总床位数的15%以上。

总体看，三年医改起步稳健、进展顺利，取得了重要阶段性成果和明显成效。特别是基层医改实现了“四提高、一降低”的显著成效，即城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基本公共卫生服务均等化水平明显提高，基层医疗卫生服务能力明显提高，基层医疗卫生机构服务效率明显提高，基本药物价格明显降低。人民群众得到了很大的实惠，对医改普遍比较满意。国际社会也给予积极评价，世界卫生组织报告认为，中国医改五项重点工作的主题，将引领中国卫生体系朝着正确的方向前进；世界银行认为，为13亿人解决医保问题非常重要，中国在这方面走在了世界前面；世界著名医学杂志《柳叶刀》认为，中国医改的目标和总体战略是值得效仿的，中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大成就。实践证明，改革方向正确、路径清晰、措施得力、成效巨大，有力推动了民生保障和改善，加强了社会事业建设，促进了社会和谐和公平正义。经过三年努力，个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.2%下降到2010年的35.5%，反映国家整体健康水平的一些重要指标明显改善；2008年到2011年，孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万，婴儿死亡率从14.9‰下降到12.1‰。全社会的改革共识进一步扩大、信心更加坚定，形成了党和政府赢得了民心，人民群众得到了实惠，医务人员受到了鼓舞，卫生事业得到发展的多赢局面。

从更广泛的意义看，医改在经济社会发展全局中的重要作用开始显现。一方面，医改在促进基本公共服务均等化、人事制度改革、收入分配结构调整以及政府职能转变等方面进行了积极探索，为推进社会领域乃至更广领域改革积累了经验。另一方面，通过医改，一定程度改善了城乡居民消费预期，卫生需求得到释放，卫生投资规模扩大，带动了制药、医疗器械以及健康照料、物流、信息化等相关产业发展，为应对国际金融危机、扩大内需、促进经济发展创造了好的条件。