介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态中的应用

钱丹

妊娠中期胎盘前置状态大多不影响妊娠结局。但出血的患者，经期待疗法无效需终止妊娠者，引产过程中存在大出血风险，以往行剖宫取胎，甚至行子宫切除术，并非理想的处理方法。我院近年对中期妊娠中央性前置胎盘引产者，进行子宫动脉栓塞治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2012年3月本院收治中期妊娠胎盘前置状态出血患者103例，经期待疗法无效需终止妊娠者86例，年龄22岁～34岁，孕周14～28周，初产妇60例，经产妇26例;78例有刮宫史，16例有剖宫产史，B超确诊为中央性前置胎盘68例。其中介入治疗者及非介入治疗者各取30例进行对比，将治疗方法及妊娠结局进行回顾性分析。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 患者局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走向后，将5FCobra导管插入双侧子宫动脉，再造影确认无误后，注入明胶海绵颗粒+造影剂+抗生素，封堵子宫动脉至血流停止，再次造影见子宫解剖区血管未见显影后拔管。术后穿刺点加压包扎，右下肢制动8 h，预防局部血肿及术后感染。

1.2.2 引产方法 术后经腹羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100 mg引产，均于术后48 h内经阴道排出胎儿及其附属物，产后出血少，有胎膜残留者行清宫术。

1.2.3 术后观察处理 术后用抗生素预防感染，观察腹痛，阴道出血量，双下肢足背动脉搏动及皮温情况，术后复查B超及血HCG，了解子宫复旧及月经复潮时间。

2 结果

2.1 疗效分析 本组30例患者，经介入治疗均栓塞成功，术后阴道出血即止，均于手术后48 h内经阴道排出胎儿及其附属物，无一例行剖宫取胎术及子宫切除。介入手术后至分娩24 h内阴道流血80～200ml，术后5～7 d出院，平均33 d恢复月经。中期妊娠胎盘前置状态引产患者剖宫取胎的发生率及阴道出血量方面介入与非介入治疗之间有明显区别，通过介入治疗明显减少了产后出血量，避免了剖宫取胎及子宫切除的发生，详见表1。

表1 治疗方法与中期妊娠胎盘前置状态引产的妊娠结局(例，%)

2.2 术后并发症 所有患者术后检测体温36.6～38.0℃，检查肝、肾功能无异常，5例患者在栓塞一侧子宫动脉后即出现轻度腹痛，3例出现下肢疼痛，经对症处理后疼痛均消失。术后随访均恢复正常月经。

3 讨论

中期妊娠胎盘前置状态出血患者，经保守治疗无效需终止妊娠者，如果经阴道引产易发生大出血，羊水栓塞，而剖宫取胎，对产妇损伤较大，2年内不能再次妊娠。故中期妊娠中央性前置胎盘出血终止妊娠成为产科医生面临的棘手问题。

介入治疗技术目前主要用于妇科恶性肿瘤、良性疾病及产后出血的治疗，是治疗妇产科疾病的另一途径。近年来的研究报道，动脉栓塞治疗产后出血的成功率可达96% 以上［1，2］。因女性生殖器官主要由双侧髂内动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉终末支血管，这为介入治疗提供了理想的血管解剖学基础。我院采用颗粒直径1～2mm可吸收的新鲜明胶海绵短效栓塞剂，仅阻塞子宫动脉末梢以上的管腔，而不栓塞毛细血管网［3］。因此可在lh内形成血栓，快速确切阻断子宫动脉，阻止子宫出血，并在栓塞后4～10 d大多数血管可再通，恢复子宫功能。栓塞成功后经腹羊膜腔内注射利凡诺引产，不但缩短了引产时间，提高经阴道引产成功率，还降低了手术的难度和风险，防止子宫穿孔及产后大出血，甚至切除子宫。

子宫动脉栓塞治疗孕中期胎盘前置状态产前出血的临床意义:①止血确切，直接栓塞子宫动脉，阻断子宫血液供应，减低子宫各血管内动脉压，使血流减慢甚至停止，血栓形成，进一步达到止血目的［4］。②损伤小，无开腹等损伤，避免剖宫取胎时产生大出血、羊水栓塞、内膜异位症、子宫切除等危害，术后腹痛、发热等并发症较轻。③保留生育功能。明胶海绵栓塞子宫动脉后2～3周，即可被吸收，血管复通［5］，恢复子宫生育功能。④促进引产。子宫动脉栓塞导致妊娠子宫收缩，胎盘血流阻断缺血，胎儿死亡，从而诱发和促进流产。总之介入治疗具有创伤小、安全、手术时间短、止血迅速而彻底、可重复、不良反应小、患者痛苦少，能有效保留女性生殖器官及其生育功能等优点，用于中期妊娠中央性前置胎盘大出血是一个可行的新途径，值得临床推广应用。

［1］杨秀玉.血管介入技术在妇产科领域的应用.中华妇产科杂志，2002，37(1):3-4.

［2］Badawy SZ，Etman A，Singh M，et al.Uterine artery embolization:the role in obstetrics and gynecology.Clin Imaging，2001，25(4):288-295.

［3］关铮.微创妇科学北京:人民军医出版社，2004:153-155.

［4］单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学.广州:广东科技出版社，1998:484.

［5］王锦江，陈春林，刘萍，等.重度产后出血患者行血管性介入治疗后对其产后月经影响的研究.中华妇产科杂志，2004，39(2):76-79.