阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并急性缺血性脑卒中患者持续正压通气治疗的临床观察

韩海燕 任寿安

近年来，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)与缺血性脑卒中关系的探讨逐渐成为临床研究的热点。有研究表明［1］:OSAHS是缺血性脑卒中的独立危险因素，在睡眠时易发生缺血性脑卒中，且OSAHS患者并发缺血性脑卒中的发生率是非OSAHS患者的 10.3倍。Bassetti CL［2］表明，在脑卒中患者中，并发睡眠呼吸障碍的患者超过50%，且以阻塞性睡眠呼吸暂停为主。脑卒中后患者均存在不同程度的神经功能缺损，临床上常用脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［3］进行评估，其评分结果与患者日常生活能力密切相关。本文通过观察42例OSAHS合并急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损恢复情况，了解经鼻持续气道内正压通气(nasal-continuous positive airway pressure，nCPAP)治疗对OSAHS合并 AIS患者病情、症状缓解的影响，为临床上使用nCPAP治疗OSAHS及其并发症提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年10月就诊于吕梁市人民医院神经内科的急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者，测量颈围，并进行夜间不小于7 h的睡眠呼吸监测，并根据相关诊断标准选取OSAHS合并AIS(简称OA组)42例。随机分为干预组和对照组，均给予缺血性脑卒中的常规治疗，干预组加用nCPAP治疗，1月后再次评估神经功能缺损的情况。干预组男15例，女5例，年龄(61.40±9.35)岁，体重指数(29.07±3.24)kg/m2，对照组男17例，女5例，年龄(60.99±9.78)岁，体重指数(28.87±3.94)kg/m2。两组间性别、年龄、体重指数无明显差异。OSAHS:符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》［4］的诊断标准，且选取AHI≥20次/min的患者。缺血性脑卒中:头颅CT或MRI影像学证实，符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［5］。排除标准:①昏迷患者、口腔分泌物多且咳痰无力者。②肺部感染者。③胸片发现巨大肺大疱、严重气胸或纵隔气肿。④急性心肌梗死、急性左心衰竭者。⑤急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者。⑥大面积脑梗死及脑干梗塞的患者。⑦青光眼。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠监测 所有受试者检查前24 h内禁止服用各类镇静药物及酒、茶、咖啡等，使用多导睡眠监测仪(YH-1000 c怡和嘉业多导睡眠呼吸监测系统)连续行不少于7 h的睡眠呼吸监测。按照国际标准法同步描记睡眠时的口鼻气流、胸腹运动、及指端经皮血氧饱和度。监测指标包括睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)、氧减指数(oxygen desaturation index，ODI)、最低动脉血氧饱和度(low arterial oxygen saturation，LSaO2)及平均动脉血氧饱和度(mean arterial oxygen saturation，MSaO2)等。监测报告由计算机分析加人工修改的方法完成。

1.2.2 临床神经功能缺损评分标准 根据脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表对脑卒中后出现的神经功能缺损进行识别、判定，并进行疗效考评。所有患者意识均清楚，且不存在感觉性失语。治疗前后均由同一医师根据量表进行神经功能缺损评分。

1.2.3 急性缺血性脑卒中的一般治疗 干预组与对照组均进行缺血性脑卒中的常规治疗:抗血小板聚集，改善脑循环、改善脑代谢、对症支持。若伴有高同型半胱氨酸血症时，同时给予口服叶酸、维生素B6片及甲钴胺。

1.2.4 nCPAP治疗 20例OSAHS合并急性缺血性脑卒中患者(干预组)经PSG确诊后第2夜采用Auto-CPAP呼吸机进行压力滴定，分析记录数据后得出最适压力，以此压力进行每夜不小于4 h的nCPAP(德国万曼SOMNO vent ST呼吸机)治疗，连续治疗1月，于治疗最后一夜同时行PSG监测。

2 结果

2.1 OA组神经功能缺损评分与PSG监测结果的相关性分析，见表1。

表1 神经功能评分与PSG等指标的相关性分析(r值)

2.2 治疗后干预组与对照组各项指标结果比较 见表2。

表2 治疗后干预组与对照组各项指标的比较()

表2 治疗后干预组与对照组各项指标的比较()

指标 对照组 干预组 P值12.17±2.13 13.98±2.28 ＜0.0548.68±9.27 4.13±0.93 ＜0.05 LSaO2(%) 63.85±14.32 85.93±3.88 ＜0.05 MSaO2(%) 88.28±6.36 94.60±1.72 ＜0.05 ODI(次/h) 49.51±17.62 29.57±17.26 ＜0.05神经功能评分 14.25±3.04 12.16±3.36 ＜0.05神经功能评分差值AHI(次/h)

3 讨论

OSAHS以睡眠中反复发生的呼吸暂停、低通气、低氧血症、微觉醒、睡眠结构紊乱、白天嗜睡等为特征，可以累及全身多系统、多脏器，对人体健康造成极大的威胁。目前多项研究证明，OSAHS与高血压、冠心病、脑血管疾病、脂代谢紊乱、糖尿病等密切相关，其中OSAHS与脑血管疾病的高并发率备受关注，已成为一个重要的公共卫生问题。

Lranzo等［6］对睡眠期间发病的脑卒中患者进行研究发现，脑卒中的发生仅与夜间睡眠呼吸异常有关，而与脑卒中其他相关危险因素无关。还有研究表明［7］，对OSAHS合并缺血性脑卒中患者使用nCPAP治疗，可改善脑组织缺血半暗带的缺氧情况，挽救缺血半暗带的神经元，缓解脑卒中导致的功能缺失，降低脑卒中的再次发生率。本文通过观察使用nCPAP干预OSAHS合并AIS患者后评估神经功能恢复情况，进一步了解nCPAP治疗对OSAHS合并AIS患者病情变化的影响。

神经功能缺损评分标准是临床上评估缺血性脑卒中病情严重程度的依据。本研究结果显示，除去AIS本身引起的神经功能缺损外，OSAHS合并缺血性脑卒中患者神经功能评分与 AHI、ODI、颈围呈正相关，与 LSaO2、MSaO2呈负相关，提示OSAHS可在一定程度上加重AIS的神经功能损害。去除OSAHS患者的呼吸暂停，纠正夜间间歇缺氧对改善OSAHS合并AIS患者的病情就显得极为重要。

nCPAP是目前治疗中重度OSAHS患者的主要手段。多项研究［8-10］均证明nCPAP对OSAHS患者具有显著的治疗效果。本研究将OSAHS合并AIS患者随机分为两组，对照组只给予一般治疗，干预组在一般治疗基础上加用nCPAP呼吸机治疗，治疗 1月后比较发现，干预组 AHI、LSaO2、MSaO2、ODI及神经功能均有所改善，干预组治疗前后神经功能缺损评分变化较大，提示nCPAP呼吸机治疗后，随着OSAHS夜间间歇低氧、睡眠紊乱等状态的改善，OSAHS合并AIS患者的神经功能也明显改善。有研究表明［7］，对OSAHS合并缺血性脑卒中患者使用nCPAP治疗，可缓解脑卒中导致的功能缺失，这与我们的研究结果一致。nCPAP呼吸机治疗改善OSAHS合并AIS患者神经功能的机制可能为:nCPAP可以防止睡眠时上气道塌陷，消除夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，改善睡眠结构，使深睡眠增多，维持交感-迷走神经活动的平衡，降低血压［11］，纠正脑细胞缺氧，利于OSAHS合并AIS患者神经功能的恢复。此外，虽然干预组经nCPAP呼吸机治疗1月后神经功能较对照组恢复明显，但神经功能恢复仍不理想，可能与神经功能损害与恢复的可逆性较差，nCPAP治疗时间较短等有关，进一步研究需增加样本量并延长nCPAP呼吸机治疗时间，为临床应用无创呼吸机治疗OSAHS及其相关并发症提供进一步的理论支持。

综上所述，OSAHS合并AIS患者存在不同程度的神经功能缺损，且OSAHS的病情与神经功能缺损程度相关。而对OSAHS患者进行nCPAP治疗后，可明显改善夜间间歇低氧状态，使OSAHS患者病情得到改善，缺损的神经功能也得到一定程度的恢复。因此，对OSAHS合并AIS患者尽早干预，早期进行nCPAP呼吸机治疗对神经功能恢复有积极的作用。

［1］梁学军，戴光明.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和脑卒中关系的研究进展.重庆医学，2007，36(4):367-370.

［2］Bassetti CL.Sleep and stroke.Handb Clin Neurol，2011，99:1051-1072.

［3］中华神经科学会.中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华实用内科杂志，1997，17(5):313-315.

［4］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案).中华内科杂志，2003，42:594-597.

［5］中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［6］Lranzo A，Santamaria J，Berenguer J，et al.Prevalence and clinical importance sleep apnea in the first night after cerebral infarction.Neurology，2002，58(6):911-916.

［7］Martinez-Garcia MA，Galiano-Blancart R，Roman-Sanchez P，et al.Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke.Chest，2005，128(4):2123-2129.

［8］蒋捍东，王强.CPAP在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用.山东医药，2004，44(25):66-67.

［9］李庆云，张秀娟.CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.中国全科医学，2010，13(8):23-24.

［10］叶闻静，田苗.70例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者CPAP治疗的健康教育效果.浙江预防医学，2008，20(12):79-81.

［11］Vennelle M，White S，Riha RL，et al.Randomized controlled trial of variable-pressure versus fixed-pressure continuous positive airway pressure(CPAP)treatment for patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome(OSAHS).Sleep，2010，33(2):267-271.