PFNA治疗转子间骨折

刘建峰

转子间骨折是老年人的主要健康危险，尽管大量的内固定物被应用，但是转子间骨折理想的内置物是允许治疗后早期活动。稳定的固定应尽可能小得损伤。髓内设计的生物力学特性最适合这种观点。股骨近端带锁髓内钉(PFN)被AO/ASIF设计解决了器械问题，文献报道有好的结果，很少有并发症［1］。现在AO/ASIF发展了一种新的髓内钉系统，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)，这一新的内置物改善了转之间骨折的治疗，尤其是老年患者。2008年1月至2010年12月我院PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折100例，取得满意疗效，我们比较PFNA与其他髓内设计，以了解PFNA的优点和缺点，手术时间，术中出血量，术中和术后的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月100例转子间骨折应用PFNA手术，患者均有骨质疏松，应用骨密度测量仪确定，男32例，女68例;年龄68～90岁，平均82岁。骨折根据AO分型，A1型50例，A2型40例，A3型10例。全部骨折由低能量引起，最常见为摔伤。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取仰卧位，手法牵引或用牵引床维持牵引，C型臂X线机监视下闭合复位，患肢稍内收位，取股骨大粗隆顶点向近端作直切口。确定大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处为进针点，透视确认在髓腔内，近端扩髓，置入髓腔内钉，深度合适后，确定前倾角，再向股骨颈内分别打入导针，位于股骨颈下半部，测量螺旋刀的长度，股骨外侧皮质扩孔，选择相应的螺旋刀片用锤敲入，锁定螺旋刀片。瞄准器导向动态或静态锁定远端螺钉，近端拧入尾帽。

2 结果

手术时间30～80min，平均45min，术中出血量平均50ml(30～100ml)。平均随访14.6个月(12～24个月)。术中和术后并发症(见表1)，无深部感染，无失败或内置物断裂，螺旋刀片侧滑(＞10mm)，有4例，但没必要再手术，因为患者没有临床症状。

表1 术中和术后并发症

必须再手术2例(2%)，1例内置物退出，给予全髋关节置换治疗。1例股骨干骨折(见图1)，由于新的损伤，应用加长PFNA后愈合。骨折除1例外余全部愈合。

图1 术后股骨干骨折

3 讨论

转子间骨折在老年人很常见，如果长期卧床后果极差。稳定的固定允许早期活动是最佳的治疗的选择，髓内设计广泛的应用，因为它们的生物力学的优点。我们的研究的目的是确定PFNA于其他髓内设计是否一样有效。

PFNA系统被AO/ASIF在2004设计成功，主要的设计的特点是螺旋刀片有大的表面积，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质对骨质起填压作用，逐渐增加的芯直径确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力和稳定性［2］。钉尖的形状减少了应力集中，远端可选择静态或动态锁定。

在骨质疏松的患者，PFNA的设计达到更好的固定力量，一个简单的设计比其他的内置物，插入的螺旋刀片完成骨的压缩，并且比螺钉有更少的骨折移位，生物力学测试螺旋刀片比螺钉有更高的抵抗退出能力［3］。PFNA的螺旋刀片生物力学上更适合不稳定的转子间骨折和骨质疏松的转子间骨折。然而，我们的研究PFNA螺旋刀片的退出可能由于插入的不足，细心和足够的刀片的插入或尾帽的锁定可能比生物力学的稳定更重要。

在我们的研究中，手术时间和术中出血比PFN的研究更少［4，5］。我们认为PFNA的螺旋刀片比PFN的手术过程更简单，PFNA有更低的侵入力，可能为转子间骨折更好的内置物，尤其在老年人。

PFN解决了术前和术后的技术并发症。根据文献这些并发症3%～7%的患者需要在手术。在我们的研究中，再手术(2%)和PFN一样低［3］。我们有2例再手术，1例股骨干骨折，由于摔伤;1例内固定退出，由于螺旋刀片插入的不足。指出细心和足够的刀片的插入或尾帽的锁定对于预防并发症最重要。

在我们的研究中，螺旋刀片侧滑有4例。尽管在其他的髓内内置物大腿侧面压痛叫温和，我们的研究没有这些不适。原因可能是PFNA的螺旋刀片的尾部加工为圆型能减少皮肤和筋膜的刺激。

我们的研究PFNA与以前的髓内设计一样有效，PFNA比PFN并发症低。转子间骨折内固定物的设计，没有一种没有并发症。因此，手术中骨折的最佳的复位和合适的内固定物选择最重要。

［1］Al-yassari G，Langstaff RJ，Jones JW，Al Lami M.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of un stable trochanteric fracture.Injury，2002，16:386-93.

［2］Windolf M，Braunstein V，Dutoit C，Schwieger K.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures?A biomechanical investigation.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009，24:59-64.

［3］Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation.J Orthop Trauma，2004，18:361-368.

［4］Takigami I，Ohara A，Yamanaka K，et al.［Treatment and surgical technique for trochanteric fracture of the femur with proximal femoral nail］.Seikeigeka(Orthopedic Surgery)，2005，56:1747-1750.

［5］Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，Resines C.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail.Int Orthop，2001，25:298-301.