瑞芬太尼对苏醒期全麻拔管苏醒期的影响

吴悠扬 李明强

由于气管插管机械刺激患者常在全麻苏醒期伴有咳嗽、躁动，血压升高和心率增快等不良反应，严重的甚至会导致手术部位出血，造成意外伤害，甚至影响手术成败［1］。目前也有很多报道使用不同的方法如应用局部麻醉药或静脉给予小剂量氯胺酮复合瑞芬太尼预防这一不良反应的发生［2］。本文旨在通过使用小剂量的瑞芬太尼来观察对咳嗽，不自主运动、心动过速和高血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准后，60例气管插管全麻手术患者，其中男32例，女28例，年龄19～68岁，体重47～81 kg。随机分为两组:瑞芬太尼(R组)和对照组(C组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 术前30min肌内注射鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg，患者入室后开放静脉通道。R组和C组均用咪达唑仑 0.1 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、维库溴铵(0.08～ 0.1)mg/kg、依托米脂(0.2～0.3)mg/kg诱导，经口明视下行气管插管，插管成功后行间歇正压通气，潮气量(8～10)ml/kg，呼吸频率(12～14)次/min。维持期两组均用瑞芬太尼(0.1～0.3)μg/(kg·min)，和丙泊酚4～8 mg(kg·h)，间断静脉注射维库溴铵维持肌松效果。手术结束后按患者公斤体重及手术时间计算瑞芬太尼的平均使用量。对照组C组在手术结束后停用瑞芬太尼和丙泊酚，瑞芬太尼组(R组)停止丙泊酚并将瑞芬太尼减少至维持量的1/10［≥0.01μg/(kg·min)］，拔管后停止瑞芬太尼输注。并分别记录两组拨管前，拔管后1、3、5min时的血压，心率、手术结束至拔管时间。苏醒期定为使用丙泊酚至拔管后5min，记录苏醒期间两组患者咳嗽和不自主运动人数。

1.3 统计学方法 所有数据使用SPSS 11.5软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差()表示，组内比较采用相关样本t检验，组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉恢复时间两组患者术毕至拔除气管导管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 心血管变化 拔管前，R组和C组的各项指标值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组拔管前及拔管后1，3，5min等时段的DBP、SBP和HR明显增快，与拔管前比较差异有统计学意义(P＜0.05);R组拔管后1，3，5min等时段的DBP、SBP和HR与拔管前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。R组HR拔管前后变化与C组比较下降明显，差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表2。

2.3 一般资料两组患者年龄、性别、体重、手术时间等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 术后苏醒情况及随访患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05);C组有24例患者拔管时呛咳，11例患者躁动明显，与R组比差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表3。

表1 两组一般情况

表2 两组拨管前后血流动力学变化

表3 苏醒期呛咳和躁动发生情况

3 讨论

与其他阿片类药物相似，瑞芬太尼的镇咳作用主要是通过中枢神经系统阿片受体介导产生［3］。本研究中，大多呛咳都发生在带有气管导管并已恢复自主呼吸的患者。其作用机制可能是瑞芬太尼通过阻止对气管插管的反应来抑制咳嗽，并作用于中脑的咳嗽中心产生镇咳作用。

瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，因结构中含有酯键易被血浆和组织中酯酶代谢，而具有起效快、清除快、持续输注半衰期短［4］等特点，使得效应部位达到稳定浓度的调整更具可控性［5］，术毕小剂量瑞芬太尼的泵入并不影响全麻术后苏醒时间，对呼吸的影响也很小，因此不论输注时间长短，停药后药效能够很快终止，而不需考虑术后恢复延迟问题。瑞芬太尼的这些特性使它在临床麻醉中得到广泛应用。本研究中，瑞芬太尼的输注量易于调节，可以使患者由全麻状态的深镇痛及呼吸抑制转换至平静苏醒期的呛咳，躁动，交感神经刺激反应等降至最低。

Shajar等［6］研究认为手术结束时静脉注射瑞芬太尼1μg/kg可减弱气管拔管时的动脉压和心率的增加，有利于血液动力学的稳定，但单次给药后拔管时间延长。本研究中采用小剂量持续泵注，并不延长苏醒及气管时间。将瑞芬太尼的输注速度增加至0.05μg/(kg·min)时能明显降低手术后躁动发生率，能在提供镇静、镇痛的同时保持部分呼吸支持和维持血流动力学的稳定，这与MarieT等［7］研究一致，但随着剂量的增加会抑制呼吸需要辅助通气。因此在苏醒期时瑞芬太尼的持续输注速度就维持在0.01～0.05μg/(kg·in)为宜，其最佳剂量有待进一步研究证实。

综上所述，术毕小剂量瑞芬太尼泵注可抑制拔管期的心血管应激反应，并可有效减少呛咳，躁动，而不会造成苏醒延迟。

［1］鲍杨，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展.临床麻醉学杂志，2010，26(2):183-184.

［2］丁洁，范圣登，卜晓萱，等.氯胺酮复合雷米芬太尼用于腹部手术的麻醉.临床麻醉学杂，2007，23(4):294-296.

［3］Mignat C，Wille U，Ziegler A.Affinity profiles of morphine，codeine，dihydrocodeine and their glucuronides at opioid receptor subtypes.Life Sci，1995，56:793-799.

［4］Coda BA.Opioids.In:Barash PG，Cullen BF，Stoelting RK，eds.Clinical anaesthesia.5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins publishers，2006:353-383.

［5］Cavaliere F，Antonelli M，Arcangeli A，Conti G，Costa R，Pennisi for sedation in mechanially ventilated，critcally-ill patients.Can J Anaesth，2002，49:1088-1094.

［6］Shajar AM，Thompson JP，Hall AP，et al.Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation.Br J Anaesth，1999，83(4):654-656.

［7］Maire T，Achir A，Viviane G，et al.The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia.Anesth Analg，2009，108:1157-1160.