舒芬太尼复合低浓度的罗哌卡因在分娩镇痛中的应用

郜红艳 蔡恒宇

分娩镇痛的基本要求是既能达到满意的镇痛，又不影响子宫收缩、产程及新生儿的出生质量。罗哌卡因对心脏及神经毒性较低，较低浓度硬膜外给药时，可产生感觉-运动分离阻滞的效果，适用于分娩镇痛。在局麻药中加入少量芬太尼可增强硬膜外局麻药的镇痛作用而不增强肌松效应［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，镇痛作用更强，不良反应较少［2］，本研究应用低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛，临床观察对产妇及新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 选择经阴道分娩的初产妇120例，均为足月，头位，单胎，ASAⅠ级，无病理产科因素。80例产妇随机进入镇痛组:舒芬太尼组(A组)，芬太尼组(B组)，每组40例，另外40例产妇作为对照组(C组)。

1.2 麻醉方法 常规开放静脉通路，在产妇进入活跃期(宫口3～4 cm 时)于 L2，3行硬膜外穿刺，头侧置管 3 cm，A、B 两组试验剂量均注入1%利多卡因5ml，观察5min后确认无全脊髓麻醉及局麻药中毒征象后，A组追加0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.3μg/ml的混合液10ml，B组追加0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml的混合液10ml，控制麻醉平面在T10以下，两组20min后接自控镇痛泵(PCA泵)。背景输注剂量为6ml/h，PCA 剂量3ml，锁定时间 15min，宫口开全时停药，C组不镇痛，常规产科处置。

1.3 观察指标 ①监测产妇血压(BP)，心率(HR)，呼吸(R)，脉搏血氧饱和度(SpO2)。②镇痛效果(VAS评分):记录给药后10min，60min，宫口开全及停药后1 h的VAS评分(0分为无痛，100分为最痛)。③运动阻滞程度(改良的Bromage评分):记录麻醉后5min，20min，60min的 Bromage评分:0=无运动阻滞;1=不能做直腿抬起(仅能屈膝，踝关节);2=不能屈膝(仅能屈踝关节);3=不能屈踝关节。④各产程时间，分娩方式、催产素使用情况、新生儿APgar评分。⑤不良反应:恶心呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件包分析处理，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以比率表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组产妇在年龄、身高、体重、孕周等方面无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 VAS评分 A组与B组比较，A组在麻醉后10min，停药1 h后VAS评分下降显著，疼痛明显减轻(P＜0.05)，(见表1)

2.3 Bromage评分，A.B 组麻醉后5min，20min，60min运动阻滞程度无统计学差异(P＞0.05)，(见表2)

2.4 产程时间 A，B两组相对于C组第一产程时间缩短，第二产程时间延长，有统计学意义(P＜0.05)，(见表3)

2.5 分娩方式，缩宫素使用情况及新生儿Apgar评分 3组产妇产钳术，剖宫产率无统计学意义(P＞0.05)，但A.B两组缩宫素的使用率明显高于C组(P＜0.05)，3组新生儿Apgar评分无统计学差异(P＞0.05)，(见表4)。

2.6 不良反应 镇痛组皮肤瘙痒，恶心呕吐有一定的发生率，但无统计学意义。A.B两组没有1例出现呼吸抑制，(见表5)。

表1 镇痛组不同时段VAS评分(，分)

表1 镇痛组不同时段VAS评分(，分)

注:与B组比较 △P＜0.05

组别 例数 10min 60min 宫口开全 停药1 h后A 40 39.6±7.2△ 6.3±3.2 9.6±3.4 7.2±11.5△B 40 60.1±7.3 7.5±4.5 10.2±2.7 20.9±7.7

表2 镇痛组Bromage评分(，分)

表2 镇痛组Bromage评分(，分)

注:P＞0.05

组别 例数5min 20min 60min A 40 0 0.08±0.27 0.07±0.37 B 40 0 0.09±0.25 0.07±0.48

表3 3组产程时间变化(，min)

表3 3组产程时间变化(，min)

注:与C组比较 △P＜0.05

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程A 40 376.2±133.9△ 65.3±35.9△7.3±5.6 B 40 380.9±127.6△ 64.2±30.7△ 9.2±3.7 C 40 429.3±157.4 47.9±37.6 9.1±4.5

表4 三组分娩方式及缩宫素使用情况〔例(% 〕及新生儿Apgar评分(，分)

表4 三组分娩方式及缩宫素使用情况〔例(% 〕及新生儿Apgar评分(，分)

注:与C组比较 △P＜0.05

组别 例数 产钳术 剖宫产 缩宫素使用 新生儿 Apgar 评分(%) (%) (%) 1min 5min A 40 2(5.0) 3(7.5) 17(42.5)△9.64±0.45 9.52±0.36 B 40 3(7.5) 2(5.0) 18(45.0)△ 9.71±0.13 9.50±0.41 C 40 1(2.5) 2(5.0) 11(27.5)9.69±0.29 9.72±0.33

表5 镇痛组不良反应(例，%)

3 讨论

第一产程的疼痛主要来自子宫的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～T12节段传入脊髓。第二产程的疼痛则主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉。故本研究阻滞痛觉平面控制在T10以下，通过对脊髓阿片受体镇痛机制的研究，认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，临产妇的高性激素水平能激活脊髓内啡肽δ受体和强啡肽κ受体镇痛系统，但强力脑啡肽 μ受体很少参与分娩镇痛。因此，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如芬太尼或舒芬太尼，而不宜应用μ受体类镇痛药如吗啡，因其达不到很好的镇痛作用，相反可增加呼吸抑制等不良反应。对胎儿发育的研究显示，足月胎儿几乎没有δ受体，δ受体是出生后发育的。因此，特异性δ受体激动剂可能对胎儿中枢神经系统没有影响或影响很轻。因而也不会影响胎儿心率［3］。

芬太尼复合低浓度的罗哌卡因硬膜外腔分娩镇痛在我院开展近十年，取得了一定的成效，而舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，舒芬太尼特异性结合在血内10min达高峰，血流动力学变化稳定。舒芬太尼与芬太尼相比，脂溶性高、起效快、镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性。Capogna等［4］研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内1∶4.4，硬膜外，1∶5.9，本研究显示舒芬太尼与芬太尼按1∶5.9用于硬膜外分娩镇痛是等效的，并且舒芬太尼起效更快，作用的持续时间更长。

有研究［5］显示，硬膜外阻滞分娩镇痛在缩宫素的支持下宫缩期间，宫缩持续时间及宫缩对胎儿的影响等诸多方面均无显著变化。不延长第一产程和第二产程时间。但本研究表明，镇痛组产妇第一产程时间明显短于对照组，这可能是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等松弛，因而宫颈扩张加速，使产程进展顺利。这与胡丹等［6］研究结果类似。本研究产妇第二产程延长，可能与硬膜外停药的时机有关。如在宫口近开全时停药，此时产妇无明显的下屏感，不能很好配合宫缩。在芬太尼和舒芬太尼分娩镇痛中，缩宫素的使用较正常分娩明显增加，提示硬膜外镇痛有抑制子宫收缩的不足，这可能与镇痛抑制Fergusion反射有关。

本研究显示:3组比较剖宫产率、产钳率、新生儿Apgar评分无显著性差异，说明舒芬太尼对分娩方式和新生儿没有影响，镇痛组的运动阻滞及不良反应的发生率也没有差异。

总文，是舒芬太尼能提供良好的镇痛效果，与芬太尼相比，起效更快，持续时间更长，只要和产科医生积极合作，掌握好停药时机和缩宫素的使用，就能更好的达到分娩镇痛的理想要求。

［1］Lyons G，Columb M，Hawthornc L，et al.Extraduralpain relief in labour:bupvacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent.Br J A NAESTH，1997，78:493-497.

［2］孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学.第1版.上海:中国医药科技出版社，2001:96-99.

［3］罗森，张友忠，荣风年.施耐德与莱文森产科麻醉学.济南:山东科学技术出版社，2005:169.

［4］Capogna G，Camorcia M，CoIumb MO.Minimum anaIgesiac does of fentanyI and sufentaniI for epiduraI anaIgesia in the first stage of Iabor.Anesth AnaIg，2003，96:1178-82.

［5］曲元，吴新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2000，4(20):216-219.

［6］胡丹，陈富强，艾登斌.腰麻一硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨.临床麻醉学杂志，2004，20(3):188-189.