艾贝宁用于学龄儿童扁桃体腺样体切除全麻中的观察

张磊

艾贝宁(盐酸右美托咪定注射液)，是江苏恒瑞医药开发的新一代α2肾上腺素能受体激动剂。其通过高选择性激动α2肾 上腺素能受体(α2∶α1=1620∶1)，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点，其选择性是同类药物可乐定的8倍(α2∶α1=220∶1)。避免可乐定α1受体激动带来的不良反应。被临床视为纯α2肾上腺素能受体激动剂，其中α2A受体亚型起着重要作用。右美托咪定通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域:脑干蓝斑(负责调解觉醒与 睡眠)，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)状态，产生镇静、催眠作用，α2c受体激动 参与抗焦虑作用。这种镇静状态是可以被刺激或语言唤醒的，且在产生镇静的过程中，无呼吸抑制，机械通气的患者更加舒适，是目前唯一可术中唤醒的镇静药。临床上右美托咪定还同时具有良好的镇痛作用:作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，镇痛还通过中枢水平产生作用:与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了疼痛信号的传导;抑制下行延髓-脊髓 去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。右美托咪定还能直接阻滞外周神经C纤维和Aα纤维，产生浓度依赖性的可逆抑制。右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，降低应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血液动力学。

目前该药主要用于成人手术及ICU病房，对于儿童用药还处于摸索阶段本文就学龄期儿童使用该药物进行的气管插管全身麻醉效果作了相应的对比临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择期全麻下行等离子体扁桃体、腺样体切除手术患儿51例，ASA I～II级，年龄7～9岁，体重22～28 kg，麻醉开始前监测心率(HR)、外周血氧饱和度(SpO2)、无创血压和呼末二氧化碳(PETCO2)，监护仪为Datex。患者随机分为两组:艾贝宁组(D组)26例，安慰剂组(P组)25例。术前30min肌内注射阿托品0.02 mg/kg。麻醉诱导:氯胺酮2 mg/kg静脉注射，爱可松0.6 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg行气管插管。术中维持依靠机械通气，混合以氧气和七氟醚(呼气末浓度1～2%)进行吸入维持麻醉，呼气末二氧化碳分压维持在4.2～5.5 kpa。诱导及术中不用阿片类镇痛药。患儿以双盲方式随机入组。插管结束后，D组患儿(n=26)给予艾贝宁0.5μg/kg，P组患儿(n=25)给予5～10ml等张溶液，二者均为缓慢静脉推注，用静脉泵180s推完。手术结束时停用七氟醚，并以新斯的明和阿托品拮抗肌松残余作用。拔管前先吸除口咽分泌物，等患儿自主呼吸恢复较理想后拔管。拔管后，给予面罩吸纯氧5min。

我们用四分表对拔管后呛咳进行评分:1=无呛咳，2=轻度呛咳(1或2次)，3=中度呛咳(3～4次)，4=重度呛咳(5次或5次以上)。外周动脉氧饱和度从基础值降低＞5%定义为氧和不足，屏住呼吸20 s或以上定义为屏气。任何喉痉挛、支气管痉挛和氧合不足情况均进行记录。

记录HR、SAP和DAP值的时间点为给药前、给药后的1、3、5min、拔管过程中、拔管后 1、3、5、10min。记录拔管时间(从停止吸入麻醉药到拔管的时间)和苏醒时间(从停止吸入麻醉药到患者能够在语言刺激下有言语和动作反应的时间)。术中通过调节七氟醚浓度维持动脉压和心率在术前值的80%～120%之间。

如果通过补液和降低吸入药浓度在三分钟内不能使血压回升，则给予麻黄碱静脉推注。心动过缓可给予阿托品静脉推注。艾贝宁给药时和给药后、以及术后可能发生的副作用如心率失常、心动过缓、心动过速、低血压、高血压、呕吐和口干均被记录在案。

1.2 统计学方法 对获得的数据进行统计学分析，对两组患者SAP、DAP和HR之间的区别均采用Student t检验，组内数据分析采用重复测量方差分析，对拔管呛咳评分分值采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2或Fisher's确切概率检验。如果P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呛咳和其他气道事件 D组中9个患儿拔管后发生呛咳，其中6例为轻度呛咳，3例为中度呛咳，相对应P组中则为19例(11例轻度，5例中度，3例重度)(P＜0.05)。两组屏气或氧合不足的发生率无差别，且没有1例在拔管后出现喉痉挛和支气管痉挛。

两组间拔管时间［D组(5.82±2.74)min，P组(5.32±3.18)min］或苏醒时间［D组(12.46±5.28)min，P组(11.75±4.17)min］均无显著差异。

表1 两组患者的特点、手术时间和麻醉方法类似()

表1 两组患者的特点、手术时间和麻醉方法类似()

一般资料 组D(n=26) 组P(n=25)14∶12 12∶13 7～9 7～9体重(kg) 25±2.7 24±2.9麻醉时间(min) 57±22 55±18手术时间(min) 49±16 47±18性别(男/女)年龄(岁)

2.2 血流动力学结果 两组患者在拔管时SAP、DAP和HR都显著升高，但D组SAP在艾贝宁给药后3min开始，所有时间点上都显著低于P组。而D组DAP从给药后5min起开始低于P组，见图1、图2。

在给药后3min内，D组中1例患者发生心动过缓，3例患儿发生低血压。心动过缓者给予阿托品，低血压患者在快速补液和减少吸入麻醉药后2min内血压回升，无需给予血管升压药。拔管过程中D组4例患者SAP＞180mm Hg，P组有8例;其中D组1例、P组3例患者接受提高吸入药浓度后可恢复正常。D组有1例患儿有口干主诉。

3 讨论

我们发现静脉注射艾贝宁0.5μg/kg可减轻麻醉苏醒时的呛咳反射和SAP、DAP、HR升高反应。气管导管刺激气道引起反射，最常见的是呛咳反射［1］。Kim 和 Bishop［2］发现苏醒期呛咳发生率为76%。呛咳可引起高血压、心动过速、眼内压和颅内压升高、心肌缺血、支气管痉挛和外科出血［3］。有一些技术可减轻这些问题，例如深麻醉下拔管和使用喉罩。但是这些技术不适用于未禁食或合并胃食管反流病的患者。静脉注射阿片类药物或利多卡因可能有用，但是它们可能延迟麻醉苏醒。插管前进行表面麻醉也无明显作用。艾贝宁可以使患者耐管并显著减少拔管时呛咳，且它不会延长患儿苏醒时间。这些作用与其镇静和镇痛作用密切相关。

尽管拔管时血流动力学变化机制并不很明确，但原因可能是伤口疼痛、麻醉苏醒和气管刺激。Jaakola等［4］发现静脉推注右美托咪定0.6μg/kg可减轻插管时出现的血压、心率升高反应，也可减少术中眼内压和麻醉药需要量。Talke等［5］对行血管手术的患者进行研究发现，右美托咪定尽管对手术结束一段时间后的血压心率无影响，但却能显著减少苏醒时的血压心率的升高反射和血浆中儿茶酚胺浓度的升高。在该研究中，麻醉诱导前20min即开始输注艾贝宁，持续输注48 h。术中和术后镇痛药的用量未受影响。就拔管时的作用来说，我们单次推注药物和持续输注一样有效。

Lawrence等［6］发现诱导前单次给予右美托咪定能减少术中和术后镇痛药用量，并可减轻插管和拔管时血流动力学反射。此研究和Talke等研究结果不一致的原因可能是两研究中患者的类型不同。在本研究中，艾贝宁减轻血压升高的作用大于减轻心率升高的作用;拔管时和拔管后两组患者心率均升高。仅在拔管后1～3min，艾贝宁组心率升高程度低于对照组。使用新斯的明来对抗肌松残余时，联合使用的阿托品是心率升高的一个原因。

总之，艾贝宁能减轻麻醉苏醒时气道/循环反射但轻度延长患儿苏醒时间。可以推荐用于儿童扁桃体、腺样体摘除术。

图1 动脉收缩压和舒张压变化(平均值±标准差)。☆表示两组间SAP变化 P＜0.05;★表示两组间DAP变化P＜0.05。

图2 心率变化(平均值±标准差)。★表示两组间心率相比P＜0.05。

［1］Soltani HA，Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods On postoperative cough and sore throat.J Clin Anaesth，2000，84:364-367．

［2］Kim Es，Bishop MJ.Cough during emergence from isoflurane anesthesia.Anesth Analg，1998，87:1170-1174．

［3］Stone DJ， Gal.Airway management.In:Miller RD，ed.Anesthesia，5thedn.Philadelphia:Churchill Livingstone Co，2000:1414-1451．

［4］Jaakolaml，Melkkila TA，Kanto J，et al.Dexmedetomidine reduces intraocular pressure，intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophthalmic surgery.Br J Anaesth，1992，68:570-575．

［5］Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anesth Analg，2000，90:834-839．

［6］Lawrence CJ，De Lange S.Effects of a single pre-operative dexmedetomidine does on isoflurane requirements and peri-operative haemodynamic stability.Anaesthesia，1997，52:736-744．