腹腔镜下大径线子宫肌瘤剔除术的临床探讨

李雪云 陈 英 何雁红 郭冬瑾

1.广东顺德容奇医院妇科，广东佛山 528303；2.广东顺德桂洲医院妇产科，广东佛山 528305

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，发生率为20%～30%，在40～50岁的女性中更是高达50%～60%[1-2]。传统治疗症状性子宫肌瘤的方法是子宫切除术，但越来越多的妇女选择晚生育并希望保留生育功能，故保留子宫的生理功能及器官的完整性日益受到重视。目前腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）以其创伤小、恢复快、腹部无切口、美观等优势，正逐渐替代开腹肌瘤剔除成为子宫肌瘤患者的微创伤手术治疗选择[3]。但腹腔镜下对大径线子宫肌瘤剔除仍有争议，为拓宽微创手术范围，满足患者对高生活质量的需求，回顾分析我院行腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术30例与同期行开腹子宫肌瘤剔除术26例患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月～2010年12月在我院妇科住院的大径线子宫肌瘤56例，全部为单发的肌壁间肌瘤，直径7～12 cm，位于子宫前壁或后壁。所有患者均已婚，年龄28～49岁，无心脏病、哮喘、高血压等内科合并症，合并贫血患者术前予输血处理，使血色素达到80 g/L以上。术前彩色超声测量肌瘤的最大径线及部位，术前常规行宫颈液基细胞学检查及诊断性刮宫，排除宫颈和子宫内膜的恶性病变，术中未行除肌瘤剔除术外的其他任何手术。根据患者要求分为腹腔镜组和开腹组，对未提出术式选择要求的患者采用入院日期单双号随机分组，腹腔镜组（LM）30例，开腹组（TAM）26例。两组在年龄、体重、肌瘤最大直径上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术设备与器械 使用日本生产的OLYMPUS腹腔镜系统与其配套设备，用OLYMPUS电动子宫粉碎器取出肌瘤组织。

1.2.2 手术时机与术前准备 手术选择在月经干净后的卵泡期，所有患者术前做常规灌肠、禁食、备皮、备血等准备。

1.2.3 手术方法 腹腔镜组：采用气管插管全身麻醉及心电监护，取膀胱截石位，常规放置导尿管及简易举宫器，取头低臀高位（头低15°～30°）。 经脐孔置腹腔镜，常规形成CO2气腹，气腹压力 12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于右下腹麦氏点及耻骨联合上2～3 cm左旁开3～4 cm，各穿刺5 mm Trocar，左下腹脐与髂前上棘上1/3处穿刺15 mm Trocar，分别放置相应器械操作。用9号腰穿针经耻骨联合上方2 cm处穿透腹壁，在肌瘤与子宫交界处刺入子宫肌层，先回抽无血，注射垂体后叶素6 U加入生理盐水20 mL的稀释液，注射后用钳尖压迫注射点1～2 min，并用双极电凝注射点利于止血。注射后子宫体迅速收缩，肌瘤突出更加明显，在子宫肌瘤最突出部位，单极电钩梭型切开肌瘤表面浆膜层和包膜，深达瘤核，长度约为肌瘤直径的2/3。由于肌层的回缩作用和假包膜退缩，肌瘤组织便自动暴露出来，大抓钳钳夹瘤体并向外牵拉，再与助手配合用分离钳贴近肌瘤组织分离假包膜，至肌瘤完整剔出。如遇肌瘤基底部与较粗的血管相连，可先用双极电凝再切断，肌瘤暂放置于子宫直肠窝。用1-0可吸收线全层连续锁扣“双层”缝合子宫切口，关闭瘤腔。具体操作：先全层缝合创面的起始部1针，然后相隔1 cm锁扣式缝合浅浆肌层两针，在缝合浅浆肌层第二针的位置上（即间距2 cm），再深层锁扣式缝合创面全层，如此缝合直至切口对侧端，最后一针全层缝合，打外科结结束。如肌瘤穿透内膜，先将内膜层“8”字缝合关闭子宫腔，然后再按上述方式缝合子宫肌层。缝合修复子宫止血后，电动粉碎器将肌瘤取出，子宫创面涂布生物蛋白胶防粘连。开腹组：采用腰硬联合麻醉，按传统经腹子宫肌瘤剔除术常规手术方法进行，切开肌瘤前同样按上述方法采用垂体后叶素处理，采用连续缝合术。两组患者术中心电监护仪连续监测血压、脉搏、血氧饱和度，术后两组均常规给予抗生素及缩宫素治疗，观察体温变化，术后组织常规送病理检查。

1.3 观察指标

记录两组的手术时间、术中出血量、术后病率、术后胃肠功能恢复时间（肛门排气时间）、住院时间等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

两组手术均顺利完成，术中术后未出现严重并发症，腹腔镜组无中转开腹者。腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量腹腔镜组明显少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中情况比较（x±s）

2.2 术后情况比较

术后病率：术后24 h～7 d内，每天4次测体温，间隔4 h，有2次体温≥38℃。术后腹腔镜组发生术后病率有5例（16.7%），开腹组有12例（46.2%），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。住院时间和肛门排气时间腹腔镜组均短于开腹组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 随诊观察

半年后对两组患者进行随诊，常规妇检及B超检查，两组随访B超均未发现子宫肌瘤复发。

表2 两组术后情况比较

3 讨论

3.1 腹腔镜对大径线子宫肌瘤剔除术的可行性

随着人们生活水平的提高，希望保留子宫的患者也越来越多。子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育功能，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，并保持下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴性激素的分泌功能，有利于术后患者的身心健康。随着医学技术的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为微创手术发展的新趋势。

一直以来认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术因受手术空间及手术技巧的要求，以肌瘤＜3个，直径＜6 cm为宜。如果肌瘤直径＞8 cm，子宫体积大于妊娠16周或多发肌瘤者不宜进行[4]，由于肌瘤过大过多，易导致解剖变异，导致副损伤，同时由于创面大，缝合困难，手术时间长，容易出现术中大出血或术后血肿、感染等手术并发症，被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜设备的改进和操作技术的不断提高，目前对肌瘤的大小不再有严格限制，适应证也在不断拓宽。笔者对30例直径7～12 cm的单发肌壁间子宫肌瘤行腹腔镜肌瘤剔除术，所有手术均顺利完成，腹腔镜组无中转开腹者，无出现严重并发症，与开腹组相比，术中出血量腹腔镜组明显少于开腹组，住院时间和肛门排气时间腹腔镜组均短于开腹组，术后病率腹腔镜组明显低于开腹组，两组间各项指标差异比较有统计学意义（P＜0.05）。但手术时间腹腔镜组比开腹组长，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组的手术时间长，这是由于腹腔镜是完全腹腔内操作，子宫创面较大，镜下缝合较困难，相信随着手术操作技巧的提高和团队的默契配合，操作速度会不断提高的。由此可见，腹腔镜对大径线子宫肌瘤剔除术同样可以达到微创的治疗目的，改变了既往对巨大子宫肌瘤单一的手术治疗模式。

3.2 镜下连续锁扣“双层”缝合术和垂体后叶素的预处理为手术成功提供了有利保障

腹腔镜子宫肌瘤剔除术成功的关键是能否迅速有效地关闭瘤腔，止血及恢复子宫解剖结构，尤其为大经线肌瘤剔除术后创面往往较大或较深，因此缝合技术成熟与否是决定手术成功的关键。唐艳芬[5]报道的改进缝合方法只对前壁肌瘤有效，对后壁肌瘤则无法实施缝合。笔者采用了连续锁扣“双层”缝合术，由单人双手操作，直接腔内缝合打结，既节省打结时间，又节省缝线，并且不受切口位置的限制，尤其适合大径线子宫肌瘤剔除术后的大创面缝合。其最大的优势是：浅浆肌层缝合的间距是1 cm，能使浆膜层对合整齐，深肌层缝合的间距是2 cm，这样既能达到理想的止血效果，又能保证创面血运的供应，减少手术组织坏死和瘢痕形成，最大程度恢复子宫正常解剖结构，恢复正常月经和不孕患者的生育功能，取得与开腹手术相同的治疗结局[6]。为减少术中出血，有报道术中应用缩宫素注射子宫肌层以达到减少出血的目的，但因为缩宫素对非妊娠期子宫的收缩效果不佳，并且缩宫素的作用与缩宫素受体有关[7]，故止血效果有限；笔者采用了应用垂体后叶素的方法，在切开肌瘤包膜前，将垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL的稀释液注入子宫肌层进行预处理，收到满意的效果。因为垂体后叶素内含缩宫素及血管加压素，可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，起到了良好的止血效果，减少了出血量，并使术野更加清晰，降低了缝合难度，加快了缝合速度，从而提高了腹腔镜手术的成功率，降低了术后并发症的发生。

由此可见，随着腹腔镜技术的广泛开展和不断提高，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证逐步扩大。只要术前针对具体情况进行分析、选择，尤其对肌瘤生长部位、大小、数目以及手术者是否具有熟练的腹腔镜操作技术，特别是镜下的缝合技巧等因素进行综合评估，并且术前与患者有充分的、有效的沟通，腹腔镜对大径线的子宫肌瘤剔除术是安全的、可行的。

[1]冷金花，王艳艳.微创手术在妇产科的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，8（8）：581.

[2]韩波，付长江.子宫肌瘤的分型及宫腔镜治疗临床分析[J].中国医学创新，2011，8（31）：54-55.

[3] 隋龙.子宫肌瘤的内镜手术治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7（3）：201-203.

[4]李秋萍，李光仪，黄浩，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜出术对比研究[J].中国微创外科杂志，2001，1（4）：202.

[5]唐艳芬.改良腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤切除后缝合方法的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：7.

[6]Campo S，Campo V，Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdomina lmyomectomy for subserous or intramural myomas[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2003，110：215-219.

[7]肖风华，章汉旺.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J].第四军医大学学报，2006，27（2）：178.