意外胆囊癌的临床诊治分析

陈佰文 李根丛

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)及开腹胆囊切除术术中或术后发现的胆囊癌为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder cancer,UGC),随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展并成为胆囊切除的金标准后,UGC屡见报道,并有增加的趋势。2000年1月～2008年12月本院共行LC 7806例,术中或术后共发现UGC 19例,对这19例UGC的临床资料进行回顾性分析,并与同期有随访资料的31例术前基本确诊的胆囊恶性肿瘤患者(diagnosed gallbladder cancer,DGC)进行比较分析,旨在探讨UGC的外科治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院共收治行LC手术的UGC组患者19例,其中男6例,女13例。年龄51～83岁,中位年龄67岁,其中急诊手术2例。19例UGC患者中,术前诊断胆囊炎,胆囊结石12例,胆囊结石合并胆总管结石2例,胆囊息肉合并胆囊结石2例,单纯胆囊息肉3例。同期有随访资料的31例经术前影像学检查基本明确,直接行开腹手术的胆囊恶性肿瘤患者(DGC组),男11例,女20例,年龄42～84岁,中位年龄63.5岁。其中合并胆囊结石20例,胆囊息肉5例,萎缩胆囊14例,慢性胰腺炎3例,胆管结石2例。主要表现右上腹肿块11例,合并黄疸14例。两组性别、年龄比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 辅助检查 19例UGC患者均行B超检查,12例提示胆囊壁毛糙或规则增厚,胆囊实性占位5例,胆囊壁不规则增厚1例,考虑脓肿1例。8例行CT检查,胆囊占位3例,肝内多发脓肿1例,其余4例为胆囊炎。14例行MRI检查,胆囊占位5例,右肝脓肿1例,其余8例提示胆囊炎。15例行肿瘤标志物检查,CEA轻度增高1例,CA125增高 2例,CA199增高6例,其中显著增高3例(大于正常上限10倍)。31例DGC患者均行B超、增强CT或MRI检查,主要表现为胆囊占位,胆囊窝周围肝脏局部高密度增强影;第一肝门部侵犯伴胆囊三角淋巴结肿大;局部肝叶转移灶;胰头及肝十二指肠韧带内淋巴结肿大;胆总管局部狭窄,肝内胆管扩张等。

1.3 病理检查 19例UGC中,13例行术中冰冻检查,证实UGC12例,其余为术后常规病理检查证实。19例中,位于胆囊底部12例,壶腹部5例,颈部2例;高分化腺癌6例,中低分化腺癌11例,鳞癌1例,腺鳞癌1例;Nevin分期Ⅰ期1例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期9例,IV3例,V期2例。31例DGC全部行术中冰冻检查,22例侵犯整个胆囊。高分化腺癌7例,中低分化腺癌 23例,腺鳞癌1例。31例 DGC中,Nevin分期Ⅱ期1例,Ⅲ期2例,Ⅳ26例,Ⅴ期2例。

1.4 方法 19例UGC组中,术中发现的12例中的6例和术后病理证实的7例中的2例,共8例,行胆囊癌根治术或扩大根治术(8/19),其中胆囊床楔形切除+区域淋巴结清扫4例,切除胆总管和肝总管连同周围淋巴结,肝门部胆管空肠吻合2例,右肝第IVb、V、VI区段切除1例,右肝区段+胰十二指肠切除1例。4例行姑息性内引流或外引流术,3例因NevinⅠ-Ⅱ期未行进一步手术,4例因经济或年龄原因家属拒绝行根治手术;31例DGC中,行根治性手术14例(14/31),其余17例行姑息性切除,内引流或外引流术,详见表1。UGC组中,排除无需根治手术的NevinⅠ期1例,Nevin分期Ⅱ期以上患者接受根治手术8例和仅行姑息手术或LC术10例比较生存率;UGC组中行根治手术8例和DGC组中行根治手术14例比较生存率。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件包进行数据分析,运用对数据秩检验(log-ranktest)比较各组累计生存率。计数资料采用 χ2检验。

2 结 果

所有19例UGC患者和31例UGC患者均获门诊或电话方式随访调查。19例UGC患者随访时间4.2～71.4个月,中位随访时间60.5个月。31例DGC患者随访3.0～65.0个月,中位时间18.7个月。UGC患者和UGC性别、年龄无显著性差异。19例UGC中,Cox回归分析表明Nevin分期(β=3.095,P＜0.01)和手术方式(β=6.299,P＜0.01)对预后影响有显著性差异。Nevin分期Ⅱ期以上患者,根治性手术预后要好于姑息性手术患者,有显著性差异(χ2=3.99,P＜0.05)。UGC组根治性手术后总体1、3、5年的生存率高于DGC组根治性手术,差异有统计学意义(χ2=18.45,P＜0.01),详见表2。

3 讨 论

文献报道LC术中及术后发现UGC的发生率为0.3%～0.8%[1],本组UGC的发生率为0.24%(19/7806)。胆囊癌转移早、恶性程度高,临床症状及影像学特征不典型,且大多数患者合并胆囊结石及胆囊壁的炎症改变,这是导致胆囊癌术前诊断困难的主要原因[2]。肿瘤标志物对意外胆囊癌的早期诊断作用有限,敏感性和特异性均不高。而LC发现UGC患者相对较早,治疗效果较好。本组19例UGC患者Nevin分期Ⅲ期及以下占14/19,而31例DGC中,Nevin分期Ⅲ期及以下仅占3/31。因此重视对UGC患者的诊治,具有较大的临床价值。

表1 UGC组和DGC组临床资料比较

表2 UGC组、DGC组根治和非根治生存率比较

总结UGC的临床特点,作者认为提高早期诊断率的重要途径之一是重视胆囊癌的高危因素,包括50岁以上女性患者;慢性胆囊炎或胆囊结石病史超过3年;影像学检查提示胆囊壁局限增厚大于5mm,胆囊结石大于3cm;胆囊息肉直径大于10mm,蒂广而单发,合并胆囊结石或胆囊炎、局部胆囊壁不规则增厚等。对于高危患者,术前应联合B超,CT或MRI等检查,以提高胆囊癌术前诊断率,尽可能一期切除肿瘤[3]。本组UGC患者,影像学检查仍缺乏特异性;而DGC患者,术前均经影像学基本确诊,病理分期多为NevinⅣ以上。

病理检查仍是诊断胆囊癌的金标准,手术中如发现胆囊与周围组织粘连严重、胆囊与肝面分离困难,胆囊壁不规则增厚时应高度怀疑UGC的可能。胆囊标本应常规剖开探查,如怀疑恶性肿瘤,应及时做冰冻检查以明确诊断。本组UGC中仍有1例术中冰冻检查不能及时发现,因此LC患者即使术中冰冻良性,术后常规病理也切莫 忽视。病理分期作为UGC的危险因素目前已被多数研究证实[4-5]。国内外基本的看法是,UGC如果为NevinⅠ期(TNM Tis,T1a期),则不必再次手术;对于NevinⅢ-Ⅴ期(TNM T2-T4期),目前公认需行胆囊癌根治术;如为NevinⅡ期(TNM T1b期),是否应当再次手术存在争议[5]。作者认为,如果恶性肿瘤侵犯肌层,就有发生淋巴结转移的可能性,因此建议行根治手术。

本组结果显示,Nevin分期Ⅱ期以上患者,接受胆囊癌根治手术的UGC患者预后优于非根治手术患者;而可能肿瘤发现相对早期的原因,随访结果显示,UGC根治切除组的总体5年累积生存率高于DGC根治切除组。因此,对于NevinⅡ期及以上患者,只要患者病情允许,应积极行根治治疗,包括肝十二指肠韧带淋巴结的“骨骼化清扫”,受累胆管的切除及局部浸润肝叶的区段切除。规范的淋巴结清扫是提高胆囊恶性肿瘤术后5年生存率的有效途径[6]。目前认为,LC与术后肿瘤切口种植相关,原因有CO2汽化作用及“烟囱”效应,胆囊破溃、胆汁溢出,肿瘤污染操作器械,未使用取物袋等等。作者认为:遵循无菌操作,腹腔及切口蒸馏水反复冲洗浸泡;术中避免胆囊破损;用标本袋将标本取出;Trocar缓慢排放气体,适当扩大切口取标本;腹膜层严密修复等有助于减少切口种植可能性。研究表明,LC中有胆汁溢出的胆囊恶性肿瘤患者更易发生腹腔转移,预后更差[7],因此在LC术中,应仔细操作,避免胆汁溢出。

[1] Yeh C N,Jan Y Y,Chen M F.Management of unsuspected gallbladder carcinoma discovered during or following laparoscopic cholecystectomy.Am Surg,2004,70(3):257

[2] Shih S P,Schulick R D,Kitade H,et al.Gallbladder cancer:the role of laparoscopy and radical resection.Ann Surg,2007,245(10):893

[3] 武峤,何小东,刘卫,等.意外胆囊癌的临床处理和预后分析.中华普通外科杂志,2010,25(9):727

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[5] Kwon A H,Imamura A,Kitade H,et al.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy.J Surg Oncol,2008,97(3):242

[6] 邱应和,刘辰,易滨,等.181例进展期胆囊癌的外科治疗的预后分析.中华肝胆外科杂志,2010,16(9):658

[7] 黄海林,胡志前,王毅,等.腹腔镜胆囊切除术对意外胆囊癌预后的影响.中国普通外科杂志,2009,18(8):795