县级公立医院综合改革：试点的先行经验

□文/来佳飞

2011年12月，浙江在嵊泗、乐清、桐乡、绍兴、龙游、遂昌等6个县（市）率先启动县级公立医院综合改革，此次医改以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务水平、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入点。从目前试点地区运行情况来看，总体符合改革预期，需争取在今年6月前全面启动29个试点县域的改革。本文总结了6个先行先试县（市、区）综合改革的成果、经验，展望23个试点县（市、区）的改革推进，期待县级公立医院综合改革在全省全面推开。

六县医改先试先行

（一）嵊泗——率先起步

嵊泗县于2011年1月1日起在县级医疗机构实施全部药品零差率销售，率先在全省范围内以县为单位实施“全民准免费”医疗模式。《嵊泗县公立医院改革实施意见》明确了在保障人员收入福利待遇的同时，实行绩效考核，将医院的发展和设备购置等列入财政预算，还确定高于平均绩效工资的20%用于业务骨干和做出突出贡献人员激励，设立县医学人才专项奖励基金100万元，设立医学学科发展基金250万元。在实施前县级医院的运行基本以财政全额给予保障进行，县财政对县级医院的财政补助办法按照基本补助、专项补助、以奖代补资金、激励奖补助四项内容进行，加大医疗机构建设投入和医疗人才的培育补助。通过收费结构调整和政策扶持，嵊泗县有效控制了医疗费用的不合理增长。

推进县级公立医院综合改革工作，是国家在深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大任务，对于有效缓解人民群众就医负担、提升县域医疗卫生服务能力、全面推进浙江医药卫生体制改革，具有十分重要的意义

（二）乐清——扎实推进

乐清县主要通过“一减两调一补”（“两调”即调整部分医疗服务收费、调整医疗保险和新农合保险政策），探索建立县级公立医院经济运行新机制。一是完善公立医院医药价格调整方案，率先启动乐清市第二人民医院启动药品零差率销售，将诊查费、护理费、手术费、治疗费和床位费等五项医疗服务价格在原标准上普调35%，保持血液透析费维持不变，部分亏损由市财政按实予以补偿。二是做好医保政策调整对接工作，将医疗服务价格纳入职工医保和新农合支付范围。三是做好公立医药综合改革保障工作。在人力资源层面，落实3名专门负责公立医院改革的事业编制人员，向社会公开招录200名卫技专业人才；在管理层面，推进医院精细化管理制度，建立绩效考核的收入分配制度、人才奖励政策、院长问责制；在市域医疗资源配置层面，确定乐清市人民医院为科研中心，市二医、市三医、市中医院、市妇幼保健院和市五院建立医疗联合体，市二医筹建临床检验中心。乐清市第二人民医院实行药品零差价后，门诊均次费用和住院均次费用出现同时下降的可喜现象。

（三）桐乡——全面启动

去年12月药品零差率销售和医疗服务价格调整在桐乡市第一人民医院先行启动，其他7家公立医院也于今年2月全面启动，1月份桐乡市第一人民医院取得了“业务量上升、均次费用下降、药品比例下降”的预期效果。为确保医改顺利实施，桐乡市从多个层面展开工作：一是展开全面调研，成立公立医院综合改革管理委员会，负责研究制定实施方案，组建药品耗材、医疗服务价格、医疗保险、医院管理、人事财务等五个课题工作组，多次召开主要责任部门负责人现场调研会、公立医院院长调研座谈会，加大新闻宣传工作，争取公立医院综合改革的社会环境和舆论氛围；二是完善政策保障，已出台15个相关配套政策，在修8个；三是注重统筹，各医院增设挂号窗口，实施公立医院总控药品目录，对接社保、农保接轨和数据库维护等相关工作。

（四）绍兴——精细管理

2011年12月26日，绍兴全面启动县级公立医院综合改革试点工作，首先是全面启动规划的改革，落实《绍兴县县级公立医院综合改革试点工作方案》等多个配套文件，旨在改变多年“以药补医”机制；其次，通过大力宣传，提升病患认可度、调动医务人员积极性和主观能动性，特别是在原有护理队伍基础上聘请了相应的护工队伍，提升护理工作；再次，加强药品管理，建立以国家基本药物和医保甲乙类药品为主的药品目录，实行药品零差率销售，明确全年基本药物和非医保目录药品使用金额控制指标，明确中药饮片处方的费用控制指标，明确抗菌药物控制指标，实施医疗费用控制策略。绍兴医改实施以来医院精细化管理取得了一定的成效，出院人次、门诊人次比去年同期有所下降，随着调控效果的逐步显现以及政策滞后性的消失，医改费用控制成效将会有所提升。

6个先行先试县（市、区）综合改革主要成果

（五）龙游——有序运行

龙游县立足县情，展开多项指导工作，成立县公立医院综合改革领导小组，组建医改宣传、医疗价格调整、人事制度改革、改革业务指导等4个工作小组，分别由宣传、物价、人劳社保和卫生部门牵头，组织新闻宣传中心等部门（单位）做好舆论宣传和引导工作，对医疗卫生机构负责人进行培训等。一是设立公立医院综合改革调节基金200万元，对医疗服务价格政策调整后出现的医院政策性亏损和收支不平衡加以调控；二是同步出台城乡医保配套支持措施，将服务价格纳入甲类药报销范围、2012年合作医疗报销政策提前到今年12月20日实施、门诊诊疗费纳入专项报销范围、提高特殊病种报销比例；三是明确各相关部门任务和要求，使各项工作开展有据可查。龙游三家医院医改有序运行，群众反映普遍较好，基本实现了药品价格的降低。

（六）遂昌——多措并举

以“药品零差率、医保总额预付”为核心，制定完善《遂昌县公立医院综合改革医药价格调整方案》，以“一降一调一补助”为核心，即对县级公立医院所有药品（中药饮品除外）销售实行零差率，提高部分医疗服务价格，加大财政投入。医疗价格调整遵循“总量控制、结构调整”原则，即以2010年县级公立医院的药品差价为基数，调整医疗服务价格增加收入不超过原来药品差价的90%。按照“踢除违规、按月结付、节约共享、超支分担”的原则，以前三年基本医疗保险住院医疗费用实际发生额为基础，确定县级公立医院基本医疗保险住院医疗费用预算总额，实现医疗费用零增长。以“优化整合、差异发展”为核心，提升县级医院综合服务能力提升。以“城乡统筹、协调发展”为核心，继续推进县乡村医疗卫生一体化改革。

总结经验，承启开来

在六县的医疗改革中也出现了一些问题，包括部分特殊人群（老年人、军人等）门诊挂号免费、普急门诊挂号费一致等导致群众心理不平衡问题，某些以诊疗手段为主如口腔、理疗等科室均次医疗费用增加，省医保目录与省新一轮基本药物中标（挂网采购）目录未及时更新匹配，省市级公立医院改革、职工医保和合作医疗基金支付改革等未跟上县级医院改革步伐，导致县级医院经营压力加大等。

随着医疗改革试点的推开，下一阶段，应在以下四方面予以重视：一是建议加快省级和地市级公立医院改革，降低先试先行县（市）的压力；二是在科学配置市域医疗资源、切实强化人才技术支持、着力加强医院内涵建设和努力构建和谐医患关系等方面下苦功；三是进一步督促医院逐步修正内部运行机制工作方案、开展按病种收费方式改革试点工作探索、加快名医院建设及出台绩效考核机制，加大机制创新；四是深入推进县镇村医疗卫生资源统筹配置试点，加大财政投入支持力度。