个体化作业疗法对老年脑卒中后认知障碍的影响②

何雯，林桦，唐忆云，刘海艳，金培勇，王帆，李玮

个体化作业疗法对老年脑卒中后认知障碍的影响②

何雯，林桦，唐忆云，刘海艳，金培勇，王帆，李玮

目的 探讨个体化作业疗法对老年脑卒中认知障碍患者的康复疗效。方法60例老年脑卒中认知障碍患者分为治疗组(n=30)和对照组(n=30)，两组患者入院后均接受常规康复训练，治疗组在此基础上给予个体化作业治疗。治疗前后采用简易精神状态检查(MMSE)及改良Barthel指数(MBI)进行评定。结果治疗后治疗组MMSE评分显著高于治疗前(P＜0.001)，对照组治疗前后MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组MBI评分均高于治疗前(P＜0.05)，治疗组与对照组相比有非常高度显著性差异(P＜0.001)。结论个体化作业疗法可明显改善老年脑卒中后认知障碍患者的认知功能，提高日常生活活动能力。

脑卒中；认知；作业疗法；日常生活活动能力

[本文著录格式]何雯，林桦，唐忆云，等.个体化作业疗法对老年脑卒中后认知障碍的影响[J].中国康复理论与实践,2012, 18(9):843-845.

脑卒中患者康复的目标之一是恢复日常生活活动能力[1-2]。有研究发现，认知功能障碍严重影响患者康复训练效果以及日常生活活动能力的改善[3-5]。目前针对老年脑卒中后认知障碍开展作业疗法的报道不多[6-7]。本研究探讨有针对性的作业疗法对老年脑卒中认知障碍患者的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年～2011年在本科接受康复治疗的老年脑卒中患者，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[8]。患者入院后采用简易精神状态检查(M ini-mental State Exam ination,MMSE)评定，入组患者60例。入组标准：①首次发病；②病程2个月内；③年龄50～80岁；④小学及以上文化水平；⑤病情稳定，意识清楚，能配合检查及治疗，无重要脏器功能损害；⑥MMSE评分：小学文化程度＜20分，中学以上＜24分。分为对照组(n=30)和治疗组(n=30)。两组患者在年龄、性别、病变性质、文化程度方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 两组患者均接受常规康复训练，每天2 h，每周5 d，持续2个月。治疗组在常规康复训练基础上进行个体化作业治疗，每天1 h，每周5 d，持续2个月。

1.2.1 常规康复训练[9-10]包括良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练及其他物理因子疗法。

1.2.2个体化作业治疗 前期进行一对一沟通，了解患者的教育背景、工作经历、兴趣爱好、家庭环境、社区环境等。由作业治疗师进行作业设计，同时要求患者家属重视并参与康复治疗，以便家属能够协助进行康复训练。

表1 患者一般资料比较(n)

1.2.2 .1上肢控制能力训练 ①肩关节：包括各个独立运动的组合运动；②肘关节：鼓励患者进行主动肘屈伸运动，如利用毛巾(毛巾垫在磨具下面)和砂板磨诱发患者的运动控制；③腕关节：加强腕的背伸，应在保持肘关节伸展时进行腕的训练。

1.2.2 .2精细动作训练 着重训练眼手协调。如手指有自主运动，可采用插木钉板、跳棋等进行抓、捏练习；也可选用粘贴作业等。初始可用健手帮助患手，鼓励患者双手操作。

1.2.2 .3认知训练 ①视空间与执行功能：拼图、临摹各种平面与立体图形、按图片拼积木等；物品分类训练；假设问题的处理等；可让患者在治疗师或家属陪同下到商店购物，学习认识标志、到达目的地、挑选物品、付费与结算等；②注意力与计算力训练：划销作业、数学游戏、视觉跟踪、电脑游戏等；③记忆力训练：指导患者利用联想法、编故事法、方位法、分段法等记忆技巧提高记忆效果；指导患者使用适合自己的辅助设备，如记事本、卡片等辅助日常事务的完成；④语言训练：短文复述、讲故事、读报纸或听歌曲学唱歌，训练语言的流畅性及表达的明确性；⑤时间和地点定向力训练：要反复训练与强化，并强调在实际生活中应用。时间定向：告知具体作息时间，为患者提供日历等工具帮助患者逐步建立时间感；要求家属监督患者按时作息；地点定向：要求治疗师及家属参与训练，在患者更换地点时，使患者明确所处位置，认识各地点的特征。

1.3 评定方法 患者治疗前后采用中文版MMSE和改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)，由同一治疗师进行评定。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 MMSE 治疗前两组MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，治疗组MMSE评分显著提高(P＜0.001)。对照组治疗前后MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 MBI 治疗前两组MBI评分有显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组MBI评分均提高(P＜0.05)；治疗组MBI评分显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。

表2 治疗前后MMSE评定结果比较

表3 治疗前后M BI评定结果比较

3 讨论

人的大脑在结构和功能上有自我修复以适应改变的能力，而功能的代偿取决于学习和训练[1]。目前常规康复训练主要是针对脑卒中后运动功能障碍，但老年脑卒中患者大多数伴有认知功能障碍，严重影响患者的主观能动性、学习效率和运动功能。多数观点认为，运动功能的恢复发生在发病后3个月内，这以后手还没有出现运动的患者，康复疗效比较差；脑卒中患者应在早期常规训练的基础上重视作业治疗，尽早提高患者日常生活活动能力[6]。因此，本组病例选择限定于发病后2个月内，以尽早进行个体化作业治疗。

既往有关研究显示，联合作业疗法可以明显改善患者的上肢功能，提高日常生活活动能力[7]；偏瘫患者上肢功能与日常生活活动能力之间存在相关性(r= 0.530～0.693)[11]；肩胛控制训练对提高上肢功能、缓解肩痛、提高日常生活活动能力有积极意义[12]。

我们设计的个体化作业治疗注重提高上肢功能，特别是精细动作。结果显示，联合个体化作业治疗有利于患者日常生活活动能力的进一步提高。

脑卒中后康复训练强调患者主动参与和认知的重要性[13-14]。认知功能中的注意力、记忆力、执行能力、语言能力、空间时间定向能力等无不与日常生活息息相关；良好的认知功能是顺利进行日常生活活动的重要条件。认知功能障碍在导致日常生活活动能力下降的同时，也会导致运动学习能力减退，进而影响运动功能训练进程。

另一方面，多数患者及家属未能意识到认知障碍对患者康复的影响，仅希望尽快恢复患者的肢体运动功能。在运动功能训练时，患者由于注意力不集中、记忆减退、理解力差等原因，常忽略治疗师的指导，不能充分理解训练内容，导致患者治疗配合欠佳。正常的运动模式常需要长时间反复训练才能掌握和巩固，伴有认知功能障碍的患者功能恢复缓慢得多。因此，我们在作业治疗设计时一方面重视对家属的宣教和指导，另一方面对患者进行有针对性的认知训练，使治疗组MMSE评分显著提高。这可以解释治疗组日常生活活动能力提高程度优于对照组。

在常规康复训练中，我们要尽早开展有针对性的个体化作业疗法，尽可能的改善患者功能障碍，提高日常生活动能力，促进患者的全面康复。

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Effects of Individual Occupational Therapy on Cognitive Im pairm ent of Elderly w ith Stroke

HEWen,LIN Hua,TANG Yi-yun,etal. DepartmentofRehabilitation Medicine,Jing'an Geriatric Hospital,Shanghai200040,China

Ob jectiveTo observe the effects of individual occupational therapy on cognitive im pairment of elderly w ith stroke.M ethods 60 elderly stroke patientsw ith cognitive impairmentwere divided into treatmentgroup(n=30)and controlgroup(n=30).A ll the patients accepted routine rehabilitation,and the treatment group accepted individual occupational therapy in addition.They were evaluated w ith M ini-mental State Exam ination(MMSE)and modified Barthel index(MBI)before and after treatment.Resu ltsThe score of MMSE increased significantly in the treatmentgroup after treatment(P＜0.001),butwas not different significantly in the control group(P＞0.05).The score of MBI increased significantly in both groups after treatment(P＜0.05),and increased more in the treatmentgroup than in the control group(P＜0.001).Conclusion Individual occupational therapy can improve the cognitive function and the activities of daily living for the elderly stroke patientsw ith cognitive impairment.

stroke;cognition;occupational therapy;activitiesof daily living

R743.3

A

1006-9771(2012)09-0843-03

2011-12-27

2012-07-12)

书讯

上海静安老年医院康复医学科，上海市200040。作者简介：何雯(1983-)，女，江苏江阴市人，硕士研究生，康复治疗师，主要研究方向：脑卒中康复。通讯作者：林桦。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.015

由首都医科大学康复医学院内科学教授孟申主编的《肺康复》一书已于2007年7月由人民卫生出版社出版，该书面向呼吸内科医师、全科医师、康复医师和治疗师，详细介绍了肺康复的临床问题和涉及肺康复评价方法、心理治疗、营养治疗等内容。全书约30万字，定价45元，邮费6元。本刊编辑部有售。