精益管理在住院药房调剂流程改造中的应用

招 艳 黄腾花 容玉仪 石志荣 彭 静 李晓玲

珠海市第二人民医院，广东 珠海 519020

随着社会的发展，药物品种由一、二百种上升到几万种，人民群众对医疗卫生服务的要求也在不断提高，由发药差错等原因引起的医患纠纷呈上升趋势。[1]美国的一项统计结果显示，医疗错误居患者死因第5位，在所有医疗错误中，给药差错最为常见。由于长期以来相关研究的缺乏，以及人们对该现象的忌讳，给药差错往往被掩盖或忽视，使得给药差错成为了临床用药中的一个隐形杀手。目前我国仅有个别医院对给药差错进行零散研究。但已表明，给药差错对患者安全的影响是比较显著的[2]。

住院药房负责全院住院患者的药物调剂工作。错误的药品调配可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性。防范调剂差错不但要求医院药师具有良好的职业道德和业务素质，同时也要求不断提升药房服务技术水平，改进服务流程，最大限度地提高药物调剂工作质量[3]。

现代质量管理之父Dr1 Edward Deming曾说：令客户不满意的原因，有85%是由于系统或流程中的失误造成的，而不是人的因素。精益管理在医院的应用就是通过消除各种医疗浪费，利用有限的医疗资源，以最少的投入为患者提供最大化服务，实现医院的最大的价值体现。

笔者运用精益管理的理念对该院住院药房药品调剂进行改善,提高住院药房调剂准确率，保证患者用药安全、有效，提高医务人员和患者的满意度。

1 以客户为中心

以客户为中心最重要的问题是客户想要什么样的价值。首先从客户端开始，然后倒推整个流程，精益管理称之为“价值流图(Value st ream map）”。“价值流图”就是对每一个服务的“价值流”有一个清晰的定义,不遗余力地削减那些不增值的流程。最终实现：大量不必要的活动已被废除，有清晰的价值定义，有清楚的价值流,高速度,只提供客户想要的东西,存在持续改善流程的机制。住院药房直接接触的客户就是病区护士,我们首先考虑的是护士需要什么?我们通过向50名护士问卷调查,得出病区护士最需要住院药房准确调剂药品，保证患者用药安全有效，减轻护士工作压力。

2 群策群力

精益改善中的群策群力（Work－out）是通用电气公司内注重变革、去除官僚、解决跨部门和跨地区问题的工具。住院药房全体成员组成了改善小组，召开精益会议，人人参与，集中分析流程中的问题，经过总结归纳绘出见表1，归类出环境、人员、物料、流程4大类问题，然后开始改善行动。

环境 人员 物料摆药台面凌乱摆药台药品分散抽屉药品取药不方便取药柜空间不足药房光线不足缺乏直观指示标志配药差错药品无先进先出不常用药品堆积护士不懂退药流程护士不懂药品类别业务熟练程度交接班药师责任心不足摆药单格式学员缺乏经验人员排班各科医嘱扎堆发送系统不稳定药品大包装/分包摆药单一分为二药杯不足电脑反应慢色带、纸张准备不足打印机故障

3 改善措施

3.1 住院药房调剂差错精益改善

3.1.1 解决环境问题 调剂过程中保持摆药台面整洁。发现摆药台上存在药盒凌乱等现象给予适当的警告与惩罚。固定每一种药品的摆放位置，避免药品分散摆放，方便取药。撤掉抽屉最里层的药品，摆在摆药台面上。更换住院药房的灯具，使药房光线明亮。制作提示标志，提示药师中午摆药要认真核对。

3.1.2 解决物料问题 安排实习生及领药班每天早上把常用药品的大包装拆成小包装，方便取药。用量少药品不需要经常拆 ，方便查有效期。抗生素不需要经常拆，防止因出现批号不同造成患者过敏。同一病人医嘱被打成两部分，要求摆药药师认真核对患者姓名。联系信息部，改变医嘱打印格式，做到“一目了然”。要求护士要将药杯一套套准备好，患者名字与床号符合。中心药房储备一定数量药杯，应急。

3.1.3 解决硬件问题 购买新电脑，更新全部的工作电脑。联系信息部，完善HIS系统，保持系统稳定。联系信息部，固定一名电脑工程师负责中心药房的系统维护，出现问题，及时沟通解决。领药班每周检查色带和纸张的库存，及时领用，及时更换打印机的色带。增加一台新的备用打印机。及时报修有故障的打印机，必要时更换。

3.1.4 解决人员问题 建立组长抽查复核口服药摆药制度，加强监督，提高药师责任心。口服长期医嘱摆药实行分科负责制，每名药师固定摆药的科室，提高业务熟练程度。合理排班，年资高、经验丰富的药师（含主管）与药士、学员搭配上班，上级药师随时指导下级药师及学员，做好调剂质量把关。坚持记录“差错登记本”，及时反馈到个人，纠正药师不正确的工作态度及工作方法。在精益会议中定期讨论差错，分析原因，寻找对策，持续改进。

3.1.5 解决流程问题 完善药品效期管理制度，近期药品有明显标志，做到品先进先出，近期先用。建立积压药品退库制度，及时退走积压药品，保证药品摆放整齐。与各病区护士长沟通，小科室9∶30左右、大科室10∶30左右发送医嘱，避免调剂高峰期。培训各病区主班护士，熟悉退药流程，做好退药工作。

3.2 精益会议

精益会议是精益改善的平台。遵循PDCA循环法，即P（Plan，计划）、D（Do，执行）、C（Check，检查）、A（Action，处理），结合问卷调查和各级问题反馈，每月召开一次精益会议，持续改进。

图1 改善前

图2 改善后

4 改善成效

经过精益改善，住院药房调剂的准确率明显提高（图1、图2），保障患者用药安全、有效，提高医务人员、患者的满意度。

5 讨论与小结

通过3个月精益改善，初步、有效地提高了住院药房调剂准确率。改善后结果显示：仍有40%的护士认为，中心药房每周发生1～5次差错；4%护士认为每天发生1～3次差错。差错的发生率仍需进一步降低。精益改善没有止境,应对调剂进行持续改进以追求调剂百分百的“一次性正确”。在硬件改善基本完成后，药师责任心的培养、严谨工作态度的形成和工作能力的提高需要持续的精益改善来实现。

[1]陈晨，张晓乐，李燕，等.综合性防范措施减少门诊药房发药差错及其隐患的实践[C].中国药房，2005,16(19)∶1465-1466.

[2]陈铮.临床中的给药差错值得关注[N].中国医药报，2009-11-24.

[3]王丽君.运用精益服务提高门诊药房质量管理[J].中外健康文摘∶临床医师,2008,5（7）：330.