骨ECT扫描在鼻咽癌初次诊断中的应用

刘尚贤，张春，孔祥泉，林宇

(福建省肿瘤医院，福建 福州 350014)

骨ECT扫描在鼻咽癌初次诊断中的应用

刘尚贤，张春，孔祥泉，林宇

(福建省肿瘤医院，福建 福州 350014)

目的 分析鼻咽癌骨转移相关因素，预测骨转移发生概率，从而判断初诊鼻咽癌患者是否有必要进行ECT检查。方法回顾性分析就诊的1706例初治鼻咽癌患者的临床资料。采用Logistic回归分析，找出鼻咽癌骨转移的相关因素并建立骨转移的Logistic概率模型以预测骨转移概率。结果该组鼻咽癌患者发生骨转移的相关因素有：N分期、骨痛症状、肝转移情况；出现骨转移的危险度（OR值）分别为：N1为N0的2.045倍、N2为N0的4.19倍、N3为N0的8.57倍，有骨痛为无骨痛的502.81倍，肝转移为无肝转移的12.88倍，95%可信期间均不包含1。有骨痛症状且有肝转移，N3、N2和N1的鼻咽癌患者发生骨转移的概率分别为99.08%、98.04%和96.26%；而无骨痛症状、N分期为0期且无肝转移的鼻咽癌患者发生骨转移的概率为0.19%。结论无骨痛症状、N分期为0且无肝转移的鼻咽癌患者发生骨转移的概率极小，此类患者可不必常规做骨ECT检查，以减少其经济负担及不必要的身体辐射损伤。

鼻咽癌/诊断；ECT扫描/诊断应用；骨转移

鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，就诊多属中晚期。骨、肺、肝是鼻咽癌最好发的转移部位，目前临床上常将骨的发射单光子计算机断层扫描（Emission Computed Tomography，ECT）作为初诊鼻咽癌临床分期的常规检查项目，以检测其是否发生骨转移。虽然鼻咽癌骨转移的发生率较高，但大多是发生于治疗后的随访过程中，初诊时的鼻咽癌患者骨转移发生率并不高。骨ECT扫描不但给患者增加经济负担，而且增加了X线的辐射量，有潜在的致癌效应。因此，对每位初诊鼻咽癌患者都做ECT检查是否合理值得商讨。分析本院2005—2008年间就诊的1706例初治鼻咽癌的骨转移情况及其可能的相关因素，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 鼻咽癌患者1706例，男1267例，女439例，年龄10～84岁，中位年龄46岁，其中30～50岁894例。远处转移56例，其中，骨转移14例，肝转移20例，肺转移6例，纵隔淋巴结转移7例，腋窝淋巴结转移6例；单部位转移46例，两个部位转移4例。放疗前伴有骨髓抑制656例，其中贫血患者622例，白细胞计数下降139例，血小板下降27例，同时出现两种及以上骨髓抑制表现者60例；合并高血压患者110例。根据1992年福州临床分期标准：I期19例，Ⅱ期403例，Ⅲ期680例，Ⅳa期548例，Ⅳb期56例；T1149例，T2774例，T3324例，T4459例；N0360例，N1566例，N2616例，N3164例。根据2003年WHO鼻咽癌病理类型分类法：角化型鳞癌5例，非角化型鳞癌1687例，其他类型14例。伴有骨痛症状2例。所有资料来源于本单位病案室的病历记录。

1.2 统计方法 全部数据用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析。采用Logistic回归方法分析骨转移的影响因素，建立Logistic概率模型P（y=1/X）预测骨转移发生的概率。

2 结果

以是否骨转移为应变量y（y=1骨转移，y=0无骨转移），以年龄、性别、T分期、N分期、肝转移、肺转移、纵膈转移、腋窝转移、病理类型、高血压、骨痛症状、骨髓抑制为自变量。

采用Logistic回归方法，采用Forward：LR方法筛选变量（选变量检验水准为0.05，自变量检验水准为0.10），结果见表1。

表1 鼻咽癌骨转移相关因素logistic回归分析

由上表：初诊鼻咽癌患者骨转移的相关因素有：骨痛症状、N分期、肝转移，则预测骨转移发生的Lo-gistic概率模型为：

式中：X1为骨痛，X2为N分期，X3为肝转移。不同性别、年龄、高血压、病理类型、骨髓抑制情况的骨转移发生率差异无显著性。

在其他变量固定不变时：有骨痛者发生骨转移的危险性是无骨痛者的502.81倍，95%可信区间为（39.02，6475.88）；N1者发生骨转移的危险性是N0者的2.045倍、N2为N0的4.19倍、N3为N0的8.57倍，95%可信区间为（1.03，4.08）；有肝转移者发生骨转移的危险性是无肝转移者的12.88倍，95%可信区间为（2.46，68.72）。

由Logistic概率模型可得：1）有骨痛症状、N分期为3（N3）且有肝转移的鼻咽癌患者发生骨转移的概率为：

同理可计算得有骨痛症状、N2/N1且有肝转移的患者发生骨转移的概率P2/P3为0.9814/0.9626；由于P1、P2、P3极大（接近1），因此当患者有骨痛症状、N≥1且有肝转移时有必要做ECT检查。2）无骨痛症状、N分期为0且无肝转移的鼻咽癌患者发生骨转移的概率为P4=e-6.164/（1+e-6.164）=0.0019。由于P4较小，因此当患者无骨痛症状、N0且无肝转移时，可认为其发生骨转移的可能性极小（或可判断其为不发生骨转移），可暂时不必做骨ECT检查，以避免ECT检查造成的不必要的身体辐射损伤及经济负担。

3 讨论

通过研究发现无骨痛症状、N0且无肝转移的鼻咽癌患者发生骨转移的概率仅为0.2%。因此，我们认为可不必常规做骨ECT检查。鼻咽癌易发生颈部淋巴结转移，罗德红［1］等报道1991—2006年有完整临床及CT资料且经病理证实的鼻咽癌1100例中1008例有颈部淋巴结转移，占91.64%。鼻咽癌淋巴结转移具自上而下的循序性，跳跃性转移率不到5%［2］。N分期标准除了考虑到转移淋巴结的大小外还考虑淋巴结的部位，N1指上颈淋巴结转移，N2指下颈淋巴结转移、N3指锁骨上转移［3］。因此N分期晚的患者更易发生远处转移，包括骨转移。文献显示［4］鼻咽癌大多数为低分化鳞癌，一旦有颈淋巴结转移，其生物学行为恶性度远大于其他头颈部恶性肿瘤，也易远处转移，尤以骨转移多见，少数在确诊时已有骨转移。骨痛为骨转移瘤最常见的临床表现，付巍等［5］报道1168例核素全身骨显像确诊骨转移癌者中出现不同程度骨痛615例，占52.65%，恶性肿瘤患者若出现骨痛症状，应高度怀疑有肿瘤骨转移。有肝转移者比无肝转移者更易出现骨转移，可能是由于出现肝转移患者的病情往往已进展到了晚期，此时也常易出现其他部位的转移。

本组1706例初诊鼻咽癌患者中，14例出现骨转移，占0.82%。初诊鼻咽癌患者骨转移发生率并不高。任骅等［6］报道1990—1999年中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院初治的935例鼻咽癌患者中所有患者在原发灶治疗前均经X线胸片、超声、放射性核素骨扫描（晚期病例）检查未发现远处转移的征象，99例骨转移患者均为在放射治疗中或治疗后的随诊中出现骨转移。文献报道初诊时鼻咽癌远处转移率（包括骨转移）约为5%～11%，放射治疗后远地转移是鼻咽癌致死的主要原因，其发生率在20%～48%左右［7］。本研究结果提示有骨痛症状者发生骨转移的危险性明显高于无骨痛症状者，N分期越大者越易出现骨转移，此与文献报道一致［4、6、8］。本组调查显示：不同性别、年龄的初诊鼻咽癌患者骨转移率差异无明显著性，与张明等［9］和莫立根等［10］报道一致；不同T分期、病理类型的骨转移率差异无统计学意义，与文献报道结果相反［9、11、12］，可能是因为本组鼻咽癌患者大多数为晚期病例，且大多数患者为低分化鳞癌，而其它类型所占比例较少，因此T分期和病理类型不容易做出差别；有无骨髓抑制的骨转移率差异无显著性，可能是因为骨转移病灶范围相对于有效的造血骨组织较小，因此其对骨组织造血功能的影响不是很明显。

2011年美国NCCN头颈部肿瘤临床实践指南对初诊鼻咽癌的常规检查方案：病史和体检；鼻咽检查和活检；EBV-DNA检查；胸部影像；鼻咽部及颅底至锁骨的钆剂增强MRI和增强CT（如有指征）；对于III-IV期的患者考虑做PET-CT；必要时口腔科检查；如有指征，进行营养、言语和吞咽功能的评价或治疗；WHO病理分级为2～3/N2～3的患者评估远处转移（胸、肝、骨）的影像学检查（可以包括PET和/或CT扫描）。ECT是目前临床早期诊断骨转移的首选方法。ECT是以静脉注射亲骨显像剂99mTc-亚甲基二磷酸盐（MDP），通过化学吸附和离子交换沉积在骨骼内，凡是出现局部血流量改变、骨盐代谢和成骨活性变化时可表现出来，表现为核素浓聚或者减低［13］，并利用发射计算机断层扫描采集骨骼图像。放射性核素骨显像可反映骨骼的血供和骨盐代谢情况，具有极高的灵敏度，通常可比CT、X线片检测提早3～6个月发现骨转移，而且还能发现无骨骼疼痛症状的隐匿病灶，同时一次成像能了解全身骨骼情况，在寻找恶性肿瘤骨转移方面具有独特而重要的临床价值［14-15］；但99mTc-MDP并不是肿瘤特异性显像剂，良性骨病变也能摄取99mTc-MDP，也可表现为多发浓聚灶，因此ECT检查的特异性较低［16］。ECT检查同时还存着费用昂贵，且对身体具有一定辐射损伤作用的问题。

本研究存在的不足之处：本研究为回顾性研究；鼻咽癌临床分期采用的是福州92分期，N分期主要依赖于体格检查，具有一定的主观性。

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R739.6;R445

A

1008-4118（2012）04-0012-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.04.06

2012-08-26