运动干预对乳腺癌患者术后康复效果的影响

满慧静 徐冬青

1天津体育学院健康与运动科学系（天津 300381）

2河北沧州市人民医院神经内五科（康复医学科）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占女性恶性肿瘤的7%～10%，仅次于子宫颈癌。杨玲等[1]研究显示20世纪70年代到90年代初，全国老龄乳腺癌患者死亡率有下降的趋势，而45岁以下各年龄组乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升。在美国，妇女最普遍的癌症就是乳腺癌，除了肺癌，在女性中乳腺癌是死亡率最高的[2]。乳腺癌发病率逐年增加并且趋于年轻化严重影响着女性的身体健康。

乳腺癌的治疗目前临床上主要采用手术，辅以放化疗等手段。然而，这些方法对患者都有一定的不良影响。手术并发症主要包括肩关节运动障碍、上肢水肿、瘢痕挛缩等。放化疗不仅会使患者出现不同程度的肥胖趋势，加速骨量的丢失，还会损害患者的心肺功能[3]。这些副作用给患者的生理和心理机能带来严重的不良影响，降低了她们的生活质量以及生存的信心。因此如何积极有效地缓解上述副作用是国内外学者关注的问题。

许多研究已经表明康复锻炼是减少乳腺癌术后并发症的有效方法。本文就运动锻炼对乳腺癌术后患者身体机能的影响效果作一综述。

1 运动锻炼对乳腺癌术后患者生理和心理功能的影响

1.1 身体形态、身体成分

乳腺癌患者在术后由于放化疗、绝经、长期缺乏运动以及进食过多高热量高蛋白食物，身体形态和成分会出现一定的改变。这是乳腺癌患者术后存在的一种比较普遍的现象。乳腺癌患者术后体重的增加、身体成分和形态的改变与乳腺癌复发和死亡有一定的相关性[4]。

Irwin等[5]发现乳腺癌患者在确诊后的第一年到第三年体重增加（3.9±3.7 kg），体脂也增加（3.6%±3.0%），特别是年轻患者、绝经后患者和在治疗期间缺乏运动的患者。在术后出现肥胖的趋势，将影响乳腺癌患者在治疗过程中的生活质量和康复效果。许多学者尝试采用规律的运动锻炼改善乳腺癌患者的身体形态和成分。

Pinto等[6]对86名久坐的乳腺癌患者进行12周的家庭指导式有氧运动干预，在这个研究中用皮褶厚度来计算脂肪含量和瘦体重。研究者以电话回访的方式指导患者锻炼，12周后发现，与对照组相比，运动组的体重指数（BMI）和体脂并没有明显改变。Mutrie等[7]选取177名接受化疗或放疗的患者进行12周系统的干预研究和6个月的跟踪调查，12周内的干预手段除了45分钟的有氧和力量锻炼外，还有适当的心理干预。结果显示实验组的生理功能和心理方面都得到了很好的改善，但是BMI没有显著变化。Daley等[8]对接受为期8周运动锻炼的乳腺癌患者用生物阻抗法来测定身体成分，结果没有显著性的变化。然而Schmitz等[9]对患者进行力量训练，12个月后观察发现实验组虽然体重、BMI、体脂重量、腰围没有显著性变化，但是患者瘦体重明显增加，脂肪含量也明显降低。

从目前的研究结果看，运动锻炼对乳腺癌术后身体形态和成分的影响效果并不一致。这可能与采用的运动方式、干预时间以及测试手段的不同有关。

1.2 患肢功能

现在乳腺癌的手术方式多采用根治术，不仅切除了患侧乳腺，还切除了部分与上肢活动有关的胸大、小肌，腋窝及锁骨下淋巴结，导致患侧上肢活动受限，肩部僵直。患侧肢体长期制动后会出现粘连、挛缩。如果不及时进行适当的活动，患侧肢体关节活动度就会大大减少，甚至会出现肢体的废用性萎缩等并发症，严重影响患者的日常生活质量。

康复运动对乳腺癌患者术后患肢功能的影响在国内外已有大量的研究，并且效果都比较明显。国内的研究主要集中在患者患肢的功能锻炼上，患者手术后即可依次进行手、腕、肘、肩部的运动直到整个患肢的水肿状况、活动度以及疼痛的程度基本恢复到术前水平[10-15]，其康复效果非常明显。 王变丽[16]的研究还表明积极有效的患侧功能锻炼同样可以使患者的肌肉力量得以恢复。 何铁春[17]和徐文红等[18]用全身性的有氧锻炼作为功能锻炼方式，也得到了相同的结果。这些说明乳腺癌患者术后早期的功能锻炼可以有效改善患者患侧肢体的功能。国外相关的研究也得到了同样的效果[19]。

乳腺癌术后患肢功能的恢复是一个长期的过程，患者应该在医生或护理人员的指导下根据自己的情况进行科学的锻炼，要循序渐进，不可操之过急。

1.3 骨量

乳腺癌术后患者的化学疗法和内分泌治疗可引起卵巢的衰竭，从而导致雌激素水平的降低。雌激素的减少又可以引起骨重建的减少，从而导致骨骼细化和骨质疏松，进而增加乳腺癌患者骨折的发生率[20-22]。所以，乳腺癌患者由于相关性治疗而导致的骨量减少是一个严重问题。 Laura 和 Susan[23，24]报道中显示由于癌症引起的骨量的丢失比正常人由于生理丢失的量要多，所以由癌症引起的骨折发生率也高。Chen[25]报道77%伴有骨质疏松的乳腺癌患者并没有被诊断出来。因此，应当重视乳腺癌患者在治疗过程中以及治疗后骨量减少的问题。

预防骨量的流失应多采用中低强度的有氧运动锻炼，如太极拳，木兰拳，慢跑等[26，27]。 复合运动方式如慢跑加低强度或高强度的负荷训练可以很好地预防绝经后妇女的骨量流失[28]。 Tolomio 等[29]对绝经后并患有骨量减少或骨质疏松的妇女进行为期20周的有氧、平衡、力量锻炼后，发现患者不仅骨量有显著性的增加，力量也出现了明显的增加。对于癌症患者，Laura 和 Susan[23，24]的研究表明规律性的运动也能减少患者在接受手术或化放疗后引起的骨量丢失，并降低骨折的发生率。针对乳腺癌患者，有研究发现绝经后的乳腺癌患者经过24周的有氧运动干预后，骨量的流失程度得以控制[30]。

由此可见，适宜的运动锻炼可能对预防乳腺癌患者骨量的加速流失有一定的作用。但目前关于乳腺癌治疗对患者骨质长期影响的研究还比较少，针对性的长期跟踪调查尚属空白。

1.4 心肺功能

化疗是乳腺癌患者手术治疗后采用的必要治疗手段之一。据报道，化疗药物可引起心室机能不良，进而引起心肺功能的障碍。另外，心室机能不良、心肌细胞缺血缺氧又可引起乳酸性酸中毒，进而使机体产生持久的代谢紊乱[3，31]。化疗药物对心脏的毒副作用为患者日后的生活埋下了隐患。尽管如此，化疗在癌症治疗过程中是不可缺少的。因此如何采取有效的措施减少化疗对心肺功能的损害是国内外比较关注的问题。

国外的相关研究已经表明适宜的有氧康复锻炼可以很好地缓解化疗对患者心肺功能带来的长期不良影响。Thorsen[32]针对因为淋巴瘤、乳腺癌等而接受化疗的癌症病人进行了14周的康复锻炼，其结果是实验组心肺功能的适应性优于对照组，并且得出适宜的运动锻炼对患者化疗后心肺功能适应性的提高有显著性作用。Courneya[33]对53名绝经后的乳腺癌患者进行康复锻炼，研究结果显示有氧运动对患者的心肺功能有积极的影响。Kim[34]针对乳腺癌患者的心肺功能和生活质量也做了一些研究，发现适宜的有氧运动不仅可以改善患者的心肺功能，而且有效提高了患者的生活质量。

由上面的研究可以看出，虽然采取的运动形式不一样，但是研究结果显示适宜的运动对术后的乳腺癌患者心肺功能的提高是有益的。

1.5 心理状态

乳腺癌患者确诊后容易出现紧张、焦虑、失望、抑郁、恐惧等负面反应。手术1年后乳腺癌患者的抑郁症状仍然很严重，并且这种心理障碍会长期存在[35，36]。 另有研究发现约 1 ／3 有中度以上焦虑及抑郁症状的乳癌患者需要心理上的帮助[37]。其原因首先是患者手术后形体的改变。Markopoulos等[38]报道不同的手术方式对患者的心理产生不同的影响，采取保乳和切除术的患者心理状况好于采取根治术的患者。而现在乳腺癌患者多采用根治手术方式，对于女性来说这不仅影响形体美观还会影响夫妻的生活。此外，化疗及放疗所致的恶心、呕吐等胃肠不适虽是暂时性副反应，但因个体差异，此副作用延续的时间不同，严重影响患者的生活质量。脱发也是化疗药物带来的常见的副作用，此副作用常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假发可以解决不少患者的问题，但是，头发脱落这个事实仍会使患者为之心烦意乱，并产生自卑情绪[39，40]。 另外，家庭经济状况也给患者带来一定的心理负担。

以往对癌症患者心理康复多采用心理疏导的方法[41-44]并取得了一定的效果。但近些年，适当的运动锻炼对乳腺癌患者心理功能的积极影响也受到了一些学者的关注。Mutrie等[7]对乳腺癌患者进行为期12周的系统的干预研究和6个月的跟踪调查，干预方式是有氧和力量锻炼的结合，结果显示实验组心理方面都得到了很好的改善。 Thorsen[32]和 Rao 等[45]也得到了相同的结果，适当的运动锻炼可以改善患者抑郁、焦虑等心理障碍。其原因可能是：（1）运动锻炼不仅可以增强人与人之间的交流，而且可以使机体将精力集中在运动锻炼中，进而打破低落的情绪对自己的禁锢；（2）运动锻炼可增强心血管系统的功能，提高机体的整体身体功能，从而有利于心理健康的发展。另外，运动锻炼还可以使人体内内啡肽保持较高水平，进而降低抑郁、焦虑、困惑以及其他消极情绪的程度[46]。

2 乳腺癌术后患者运动锻炼的运动处方

表1 乳腺癌术后患者运动锻炼的运动处方

为了保证乳腺癌患者术后的康复效果，同时避免因运动不当对患者造成的不良影响，乳腺癌患者术后应选择科学、合理的运动方法，并且按照一定的运动处方进行。

2.1 运动种类

在乳腺癌患者术后康复锻炼的相关研究中，运动种类多以有氧运动为主。

由表1可见，六个研究[6-8，32，33，44]选择有氧运动为运动干预方式。其目的大致相同，皆在于观察一定的运动锻炼对乳腺癌患者术后身体和心理功能的影响。 其中三个研究[6，7，32]运动种类的选择是根据患者个人爱好和周围的可用资源而确定的，例如快慢走、骑车、游泳等；一个研究[8]中没有对运动种类的应用进行具体性的说明，但确定是一种中低强度的有氧运动；两个研究[33，44]采用比较固定单一的运动干预模式，分别为功率自行车和走步练习。而众多研究中只有Schmitz的研究[9]采用单一的负重力量练习为运动干预方式，以观察力量性运动锻炼的乳腺癌患者身体成分的改变情况，研究者要求患者针对自身胸腹部、背腰部、上下肢等部位的肌肉进行九种比较常见的负重力量练习。

以上研究不管是哪种运动方式，都是依据运动目的而选择的，且研究结果都有一定的意义。但是乳腺癌患者以中老年人居多，所以中低强度的全身性有氧运动锻炼，如：散步、快走与慢跑、上下楼梯或爬坡、太极拳、气功、蹬功率车、游泳等可能更适用于术后的乳腺癌患者。另外，根据研究目的也可选择中低强度的力量性锻炼或以有氧运动和中低强度的力量性锻炼为主的复合式运动锻炼。

2.2 运动强度

运动强度的选择在运动处方中非常重要，是获得好的康复效果的重要因素。在以上研究中多采用最大心率的百分比来监测患者的运动强度，最大摄氧量百分比以及主观感觉的疲劳程度也是监测运动强度的指标。

Pinto 等[6]、Mutrie 等[7]以最大心率的百分比监测患者运动强度，且运动强度分别限制在最大心率的55%～65%，50%～75%。Courneya 等[33]和 Segal等[44]在研究中采用最大摄氧量百分比来限定患者的运动强度，分别为最大摄氧量 70%～75%和50%～60%。Thorsen等[32]采用主观感觉疲劳程度来界定运动强度。 Daley[8]同时选用最大心率的 65%～85%和 12～13的主观感觉疲劳程度来界定运动强度。虽然监测运动强度的指标不一，但是为了患者的安全，运动强度的大小是根据患者症状的最大限制来界定的。

总之，乳腺癌患者术后的运动强度应根据患者的症状确定，术后早期运动强度应以小强度为宜，随着术后时间的增加运动强度也逐渐增加，最后持续在一定的中等强度。

2.3 运动时间和频率

运动时间是每次运动的持续时间，运动频率是每周的锻炼次数。一次必要的运动时间应根据运动强度、运动频度、运动目的、年龄与身体条件等情况决定。

从表1可见，六个研究运动频率的选择都是每周不少于2次。运动时间每次不少于30分钟，最长为每次50分钟。其中两个研究[6，33]在运动干预时间上采用循序渐进的方式。Pinto等[6]研究中，前几周每周运动至少2次，每次的时间至少10分钟，之后运动时间和频率逐渐增加，最后增加到每周至少5次，每次30分钟。Courneya等[33]研究中运动时间从开始的15分钟／次逐渐增加到35分钟／次，每周3次。其余的研究就运动时间而言每次不少于30分钟，每周锻炼的次数不少于两次。 但是这六个研究中运动干预的总时间不一致，最短8周，最长26周，这可能与研究目的以及研究的具体情况有关。

因此，术后乳腺癌患者每次运动总的有效时间可限定在约30～60分钟，术后早期增加运动间的休息时间，运动最好定时、定量，长期不懈。就运动频率而言，较为年轻者为了提高效果，运动频率可适当加大，每周锻炼四五次，中老年人可视具体情况而定，一般每周三四次为宜或隔日进行。

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