胸腔积液365例临床分析

邢瑞卿，甄 丽，马轶坡，赵志敏，尹红芝

（河北省定州市人民医院呼吸内科，河北定州 073000）

·论 著·

胸腔积液365例临床分析

邢瑞卿，甄 丽，马轶坡，赵志敏，尹红芝

（河北省定州市人民医院呼吸内科，河北定州 073000）

目的探讨胸腔积液的病因和诊治。方法对365例胸腔积液住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果365例胸腔积液患者中，恶性胸腔积液144例（39.4%），良性胸腔积液221例（60.6%），其中以结核性胸腔积液最多177例（48.5%）。肝硬化14例（3.8%），肺炎13例（3.6%），心力衰竭4例（1.1%），脓胸1例（0.3%），不明原因12例（3.3%）。结论目前结核和肿瘤是引起胸腔积液最主要的原因，40岁以下患者发病以结核为主，60岁以上患者肿瘤的发病率高于结核。

胸腔积液；诊断；治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集本院胸腔积液住院患者365例，男性207例（56.7%），女性158例（43.3%），年龄5～91岁，中位年龄56岁。多数患者以咳嗽、胸痛、胸闷气促、发热就诊。

1.2 诊断方法：对收住院的胸腔积液患者详细询问病史、症状，进行全面的体格检查，除常规实验室检查、胸X线片、肺CT、纤维支气管镜检查外，同时选择性检测癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、癌抗原125（earbohydrate antigen 125，CA125）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH），行细菌学、细胞学检查，胸膜活检术，诊断性的抗结核治疗等。

1.3 治疗方法：患者均经X线、CT或超声检查明确诊断为胸腔积液。给予定位后用中心静脉导管胸腔置管持续胸腔引流，或胸腔穿刺抽液。对191例中等及大量胸水胸腔中心静脉导管置入，诊为渗出液者至胸腔积液不能引出，控制液体流出速度；诊为漏出液者以减轻症状为主，同时进行利尿、纠正低蛋白血症等。其他采用胸腔穿刺抽液。177例结核性胸腔积液抗结核治疗。144例恶性胸腔积液，除正规采用放化疗外，有76例采用胸腔局部用药，顺铂20～40mg加生理盐水20mL注入胸腔，每周2次。包裹性胸腔积液57例，用尿激酶10万U加生理盐水20～40mL注入胸腔，2d后复查B超仍有包裹者再次给予等量尿激酶。脓胸给予甲硝唑 250～500mL胸腔反复冲洗，同时静脉滴注抗生素。其他原因的胸腔积液，根据病因不同给予相应治疗。

1.4 判断标准：ADA＞45U/mL，LDH＞200U/mL，CEA＞10μg/L，CA125＞35μg/L，定为阳性。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸腔积液部位、性质及转归：右侧胸腔积液195例（53.4%），左侧胸腔积液134例（36.7%），双侧胸腔积液 36例（9.9%）。渗出液 325例（89.0%），漏出液40例（11.0%），包裹性积液57例。治愈好转 347例（95.1%），转院 11例（3.0%），死亡7例（1.9%）。

2.2 病因分布：恶性胸腔积液144例（39.4%），其中肺癌107例（29.3%），肝癌8例（2.2%），胃癌2例（0.5%），胆管癌2例（0.5%），胸膜间皮瘤1例（0.3%），食管癌 8例（2.2%），乳腺癌 7例（1.9%），卵巢癌 8例（2.2%），前列腺癌 1例（0.3%）。良性胸腔积液221例（60.6%），其中结核性胸腔积液177例（48.5%），肝硬化低蛋白血症14例（3.8%），肺炎反应性胸腔积液13例（3.6%），心力衰竭4例（1.1%），脓胸1例（0.3%），不明原因12例（3.3%）。胸腔积液发病率结核占第1位，肿瘤占第2位。＜40岁患者发病以结核为主，＞60岁患者肿瘤的发病率高于结核。见表1。

表1 各年龄段患者的病因分布 （例数，%）

2.3 良恶性胸腔积液酶学及免疫学检测比较：结核组血清及胸腔积液 ADA均高于恶性组（P＜0.01）。结核组胸腔积液中ADA水平明显高于血清检测值（P＜0.01）。恶性组血清及胸腔积液LDH明显高于结核组，胸腔积液中LDH高于血清中检测值3倍（P＜0.01），而结核患者胸腔积液中LDH水平亦高于血清检测值，但＜3倍，并且均在正常范围。恶性组血清及胸腔积液中CA125水平明显高于结核组（P＜0.01），结核组血清及胸腔积液CA125平均值均在正常范围内，恶性组胸腔积液中CA125水平明显高于血清中检测（P＜0.01）。恶性组血清及胸腔积液中CEA水平明显高于结核组（P＜0.01），而结核组血清及胸腔积液CEA平均值均在正常范围内，恶生组胸腔积液中CEA水平明显高于血清中检测值（P＜0.01）。见表2。

表2 良恶性胸腔积液酶学及免疫学指标比较 （±s）

表2 良恶性胸腔积液酶学及免疫学指标比较 （±s）

*P＜0.01与恶性组比较 #P＜0.01与血清比较（t检验）ADA：adenosine deaminase；LDH：lactic dehydrogenase；CEA：carcino-embryonic antigen；CA125：carbohydrate antigen 125

组别 例数血清ADA（U/mL）LDH（U/mL）CA125（ρ/μg·-1）CEA（ρ/μg·-1）胸腔积液ADA（U/mL）LDH（U/mL）CA125（ρ/μg·-1）CEA（ρ/μg·-1）恶性组 144 18.8±10.5 301.6±106.1 104.9±52.5 161.8±27.8 24.2±13.6 966.7±396.4#176.2±112.5#288.1±58.6#结核组 177 86.7±17.6* 137.7±46.4* 17.1±5.4* 7.2±3.5* 120.8±240.3*#162.6±46.1*# 28.3±9.3* 8.1±4.6*

3 讨 论

本研究结果显示，最常见的病因为结核177例（48.5%），发病率占第 1位，其次为肿瘤 144（39.4%），占第2位，其余占比例很小，与国内文献报道基本一致［2］；随着年龄的增长，肿瘤的发病率明显增高，所以对治疗效果和正确评估预后，病因诊断至关重要。胸腔积液病因复杂，3/4以上的患者进行系列检查后都能明确诊断或假设诊断［3］，渗出性胸腔积液常见原因为结核和肿瘤，但仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，则需反复胸腔穿刺、胸膜活检以及酶学检查。文献［4］报道，结核性胸腔积液中ADA敏感性88%～91%，特异性81%～95%，恶性积液特异性较差。而CEA在恶性胸腔积液中的阳性率达97.7%［5］。本研究结果显示，胸腔积液ADA和LDH对结核性胸腔积液，CEA和CA125对肿瘤性积液有明确的诊断价值；血清的数值低于胸腔积液数值。结核性胸腔积液细胞学检查以大量淋巴细胞为主，恶性胸腔积液病理检查以找到恶性细胞为金标准，大部分能明确诊断。部分良性胸腔积液患者呈血性，胸腔积液增长快，结核菌素试验阴性，易误诊为恶性；有些恶性胸腔积液患者，胸腔积液增长不快，有结核病史或结核病灶，结核菌素试验阳性，或者是双侧胸腔积液，易误诊为良性。无论是良性还是恶性胸腔积液的老年患者，自觉症状不明显，而且可能被既往一些慢性病变症状掩盖，不能及时发现，错过治疗时机［6］。

在首次接诊患者时，如符合以下条件可诊断结核性胸膜炎：①发热、胸痛、气憋、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力等。查体时干性胸膜炎可闻及胸膜摩擦音；渗出性胸膜炎、脓胸可有语颤减低及气管向健侧移位，叩诊变浊，呼吸音减低或消失等。②红细胞沉降率增快，胸腔积液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核占优势（早期渗出液可以中性粒细胞为主）。③X线片表现肋膈角钝、膈肌运动差或符合胸腔积液表现者，有些患者可伴有浸润性肺结核。④超声波检查有液平段或轻度胸膜肥厚或包裹性胸腔积液表现。⑤胸膜活检可有结核性胸膜炎病理改变。根据胸腔积液的多少选择不同穿刺方法，对中、大量胸腔积液应尽早、尽量抽出胸水，以缓慢放尽为宜，必要的影像学检查是胸部CT［7］，原因在于：①当胸腔积液较多时，可压迫一部分肺组织形成不张，掩盖其病灶，抽液后可使肺组织复张，暴露其病灶；②可以为肺活检及胸膜活检提供影像学资料，有助于选择活检手段及定位；③可以为试验提供原始影像学资料，以备比较观察；④观察肺内、肺门及纵隔病情变化，有助于鉴别诊断及治疗方案的选择。本研究发现恶性胸腔积液主要为肺癌，患侧有病灶；良性积液无肺内病灶，包裹率高。对191例行胸腔中心静脉导管置入，方法简单，易操作，可减轻呼吸困难等临床症状，明确是漏出液还是渗出液，对渗出性胸腔积液还可多次抽水查脱落细胞，区分良恶性。漏出性胸腔积液除有明显压迫症状或诊断需要外，应避免反复多次和大量抽取胸腔积液，以防大量蛋白丢失和水电解质紊乱而加重病情并发胸腔内感染。适当的胸腔内用药可以提高疗效，如超声检查提示胸腔积液内有纤维分隔，胸腔内注入尿激酶可增加引流量，恶性胸腔积液胸腔内注入顺铂，局部化疗可以抑制胸腔积液生长，缩短疗程。

［1］ 徐麟，王惠，马楠.中心静脉导管胸腔闭式引流术在结核性胸腔积液治疗中的应用价值［J］.临床肺科杂志，2007，12（11）：1206.

［2］ 高堂玲，陈凤云，龙成琴.胸腔积液486例临床分析［J］.临床合理用药，2009，2（3）：29-30.

［3］ 寿伟臻，张嗣博，沈德义，等.血清CA125检测在肺癌中的价值［J］.肿瘤研究与临床，2001，13（2）：106-107.

［4］ 凌宙贵，刘卫，蒋连强，等.胸膜活检。结核分枝杆菌-PCR及腺苷脱氨酶联合检测诊断结核性胸膜炎［J］.中国实用诊断与治疗杂志，2008，22（11）：844-845.

［5］ 张学文，赵宇，陈济明，等.胸腔积液220例临床分析［J］.医学信息，2010，23（7）：109.

［6］ 覃加成.老年结核52例临床分析［J］.广西医学，2005，4（2）：121-122.

［7］ 谢晓霞，张晨瑶，苏保民.结核性胸膜炎的CT表现及诊断价值［J］.黑龙江医学，2005，29（2）：100-101.

（本文编辑：赵丽洁）

R561.3

B

1007-3205（2012）09-1054-03胸腔积液是呼吸科临床常见病、多发病，病因复杂多样［1］。为提高胸腔积液的诊治水平，本院对2010年1月—2011年12月365例胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析，现报导如下。

2012-05-21；

2012-06-18

河北省科学技术厅科技支撑项目（JB0011276103 D-83）

邢瑞卿（1957-），女，河北定州人，河北省定州市人民医院主任医师，医学学士，从事呼吸内科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.024