妊娠期糖尿病国际新标准应用体会

李瑞琼 刘宏眉 秦 琦 刘素芳 谯 玲 张成韵 杨丽红

四川省眉山市妇幼保健院，四川眉山 610010

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常，可引起巨大儿，胎儿窘迫，增加剖宫产率等不良妊娠结局，使患病孕妇远期发生2型糖尿病的几率明显增加。早期诊断糖尿病和发现糖尿病的高危人群，并对他们进行干预和规范治疗，可以预防糖尿病的发病和延缓糖尿病并发症的发生和发展，从而有效地减少患者和社会的经济负担。该院在2011年12月以前一直采用二步法，于妊娠24～28周先作50g葡萄糖负荷试验，1 h血糖＞7.8 mmol/L时再做75 g葡萄糖耐量试验。但是孕妇依从性较差，有的孕妇不能坚持检测服糖后的第三次抽血检查，甚至部分孕妇拒绝接受第二步检查。对诊断和治疗带来影响，直接影响糖尿病孕妇的妊娠结局和预后。至2011年12月起，从网上获悉杨慧霞教授指出糖尿病诊断标准有了新的改变，并呼吁国内外同行尽快将基于HAPO研究制定的GDM国际诊断新标准应用于临床，该院立即对在我院建册孕妇的诊断和治疗采用了新标准。

1 临床资料

选取该院2012年12月起在该院建立妊娠保健卡，产检的1078例孕24～28周孕妇进行OGTT检查（检查前3 d正常活动及正常饮食，检查期间禁食禁饮、禁烟，静坐），空腹8～14 h（至次日晨）后。将75 g葡萄糖溶于300 mL水中，5 min内喝完，用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖、服糖后1、2 h血糖。结果以IADPSG推荐的妊娠期糖尿病国际新标准，达到或超过下列至少一项指标：空腹血糖5.1 mmol/L，服糖1 h血糖10.0 mmol/L，服糖2 h血糖8.5 mmol/L，判定为GDM。结果有331例诊断为GDM，首先对该组人群进行健康教育，针对不同的孕妇，制定个体化方案，首先消除患者的紧张情绪，了解该病的危害，认识到只要我们能良好地控制血糖，对胎儿的影响则可降到最低，使她们积极配合治疗。然后对每名GDM孕妇的饮食结构作一个调整，具体营养管理方面，每日摄入适量碳水化合物、蛋白质、脂肪及维生素等。针对不同体重的孕妇，营养管理个体化的原则，具体要求孕妇每日早、中、晚主餐各进食种类及量，加餐的饮食种类及量进行指导，高GI的食物与低GI的食物搭配。加上适当的运动，如餐后散步等。营养指导2周后，监测血糖，控制空腹血糖在3.3～5.3 mmol/L，餐后，1 h血糖在5.3～7.8 mmol/L之间，餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L之间。如果控制不达标或体重控制不满意时，及时调整管理方案，必要时加用胰岛素控制血糖水平。观察应用新标准诊断GDM来提高孕妇的依从性，检出率以及孕妇在妊娠结局及新生儿并发症方面的改善。

2 结果

选取2011年6—11月的6个月期间用二步法筛查妊娠期糖尿病例数，以及2011年12月—2012年5月的6个月采用妊娠期糖尿病国际新标准筛查GDM的情况如下表1、2。

表1 2011年6-11月二步法诊断GDM

表2 2011年12月～2012年5月新标准诊断GDM

通过观察比较，发现应用妊娠期糖尿病国际新标准以来，OGTT从二步法的四次抽血减少为3次抽血，孕妇的依从性增加，有条件的所有孕妇均在妊娠24～28周参与妊娠糖尿病筛查，参与孕妇增加到一步法的2倍以上；妊娠期糖尿病检出率大幅度上升由11.13%上升达30.71%。通过正确的健康教育和饮食调整，二周后监测空腹、餐后1 h及餐后2 h指端血糖，331例中287例血糖达到控制要求，26例控制不满意，经过进一步调整饮食结构，加强孕期运动后基本达标，另外18例转入内分泌科胰岛素治疗有效。孕期大多数孕妇血糖得以良好的控制，顺利度过妊娠中晚期，孕妇发生妊娠期高血压疾病，羊水过多，胎膜早破，巨大儿，产后出血，新生儿窒息，新生儿低血糖等的风险以及剖宫产率均有下降，对改善妊娠结局有较明显改善。

3 讨论与分析

该院开展国际新标准（IADPSG推荐）诊断GDM以来，孕妇得到良好的管理，孕期并发症减少，妊娠结局得以改善。同时了解到眉山地区妊娠期糖尿病的发病情况，诊断和治疗方法可以在我地区推广使用，同时也呼吁妇产科的同行们在临床中接受并使用这一标准。杨慧霞、董悦等[1]指出：原本没有糖尿病的妇女，于怀孕期间发生葡萄糖耐受异常时，就称为妊娠期糖尿病。中国目前发病率1.31%～3.75%。该院采用二步法诊断检出率偏高，可能与该院之前开展妊娠期糖尿病筛查不够普及，参与筛查的部分都有高危因素，如：有家族史，体重增长过快，基础体重高，不良孕产史等有关系。GDM通常发生于妊娠中晚期，随着孕周增加，并发症亦增多。其中妊娠期高血压疾病，羊水异常，剖宫产率等明显增加。妊娠期由于体内激素的变化，对胰岛素的敏感性降低，使糖代谢发生明显变化，且随着孕周增加，胎盘分泌的各种抗胰岛素抵抗作用增强，至孕32～34周达高峰，由于GDM孕妇大多数无任何症状和体征，孕期及产后空腹血糖可能正常，孕妇肾糖阈下降，而容易漏诊[2]。糖尿病患者并发妊娠高血压疾病的机会为一般孕妇的3～5倍[3]。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，可能引起胎儿先天性畸形，新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群，死胎，羊水过多，早产，孕妇泌尿道感染，头痛，以及远期2型糖尿病的发生，影响糖、脂代谢等。不但影响胎儿的发育，也危害母亲的健康。因此怀孕期间检查是否有糖尿病是很重要的。为预防妊娠糖代谢异常的发生，在孕期首次产检时，应对具有糖尿病高危因素者，如：年龄偏大，肥胖，糖尿病家族史，多次妊娠及不良孕产史等孕妇采取严密监测，以尽早识别和诊断GDM,争取对GDM早期诊断、及时、合理治疗妊娠期糖尿病。加强孕期对孕妇管理动态观察血糖变化情况，调整治疗方案，以及加强对孕妇宣传、指导。使她们对GDM的防治有深刻的认识，主动配合治疗，将大大减少母婴并发症的发生，对改善GDM妊娠结局具有重要意义。

[1] 杨慧霞，董悦.加强妊娠合并糖尿病的临床研究[J].中华妇产科杂志，2003，38（3）：129.

[2] 杨慧霞，时春艳.妊娠糖代谢异常孕妇葡萄糖耐量试验结果评价[J].中华围产医学杂志，2004，7（1）：112.

[3] 陈韵仙.妊娠合并糖尿病的围产期监护[J].中国实用妇科与产科杂志，1993，9（5）：283.