眉上提术的研究进展

杨文爽 王佳琦

眉下垂是面部老化过程中不可避免的现象。通过眉上提术达到重塑理想眉形已在临床上广为应用。在经过了近百年的发展过程中，在对眉部解剖学认识不断加深的基础上，眉上提术不断得到改善，各种术式层出不穷。现将眉的美学、眉下垂机理、术式演进及临床满意度等方面综述如下。

1眉的美学标准

眉被认为是面部表情的主宰，对于动态和静态下的面部美学均起着非常重要的作用。关于理想的眉形，一直是面部美学极富争议的问题。1974年，Westmore [1]提出了关于理想眉形的概念，他认为眉头应该起源于与鼻翼和内眦连线的延长线上，眉尾止于鼻翼和外眦的延长线上，眉头和眉尾应该大致在同一水平线上，眉峰的位置大致在角膜外侧缘的垂直线上。眉头的毛发生长应该攒聚状，在向外延伸的过程中逐渐稀疏。对于Westmore的这一观点，Ellenbogen [2]给予了肯定，并提出女性的眉毛应该高于眶缘，而男性的眉毛应该沿着眶缘。赵玉明等[3]认为眉毛的整体形态是由处于静止状态的固定结构决定的。主要是眉毛内侧的眉支持韧带和外侧的颞融合带和眉限制韧带决定的，内外侧的水平位置差异决定了眉毛的走向。通过调整眉毛的位置、形态，可以使原本愤怒、敌对、疲倦的面容变得和善、精神、引人注目。但是，关于理想的眉形，在美学上并没有达成共识。

2眉形改变的原因

2.1 肌肉运动对眉形的影响：眉毛整体的活动：额肌的收缩，可上提眉毛，并最终形成额纹；眉头的活动：皱眉肌横头不时的肌肉收缩反映出了我们情绪的变化，这个活动最终使眉毛向中间汇聚，并形成了竖向的眉间皱纹，而降眉肌的活动最终形成了倾斜的眉间纹，降眉间肌也能使得眉头下移，它的活动最终形成横向的皮肤皱褶；眉尾的下移：因为皱眉肌横头和眼轮匝肌外侧部分的联合作用，加上重力因素，促成了外侧眉下垂。仔细观察皱眉时眉外侧的皮肤变化，我们发现，眉尾下移的同时眉上的皮肤也随之下移，这种活动随着时间的累积，最终使得原本眶上的皮肤下移，上睑的皮肤也显得更加松赘。在临床上，我们很少能观察到眉头的下垂，如果眉头下垂的症状能表现出来，一般是降眉肌活动频繁所致，而且会伴有鼻背的横向皱纹[4]。

2.2 上面部衰老对眉下垂的影响:在上面部衰老的过程中，一些组织结构的作用不可忽略。在前额上三分之二的区域，有一个纤维结缔组织束存在于额肌、颞深筋膜深层和骨膜之间，它可以制约软组织下移，而在前额的下三分之一却没有此纤维束，结果是下额部有更大的活动性，下额部的皮肤，包括眉、帽状腱膜脂肪垫和额肌下部，会随着时间的推移而整体下移[5]。在颞部，颞浅筋膜与颞深筋膜间的维系并不牢固，仅有的与额骨相连的结构是沿颞窝边缘的支持系统和眶韧带的疏松连接。颞浅筋膜和颞深筋膜附着处的颞上线和颞下线向下延续融合，成为融合线，固定于外侧眉的最高处。在重力的作用下，颞浅筋膜外侧，附着点最少的部位逐渐下移，所以颞浅筋膜和它表面的皮肤作为一个独立的单元下垂，与之同时下垂的还有眉外侧[4]。“滑动间隙”于1996年由Knize [6]提出，他认为在额肌远端2.5cm的帽状腱膜的深层为疏松的结缔组织，形成多个腔隙，内容眉脂肪垫和皱眉肌、降眉肌，构成眉毛运动的滑动层，在此层和骨膜之间存在一个潜在的腔隙，称之为滑动间隙，起到减少眉毛运动阻力和保护眶上和滑车上血管神经的作用。

2.3 眉部下垂的拮抗因素:眉毛内侧的固定结构主要是眉内侧的眉毛支持韧带，该韧带在外侧三分之一往往缺如，造成额肌下外侧脂肪垫经此向下疝出，出现典型的“三角眼”表现。眉毛外侧的固定结构为外上方的颞融合带和限制韧带。2001年，国内赵玉明等[3]提出了眉限制韧带的概念，认为连接眉外侧端和额骨颧突和颧骨额突融合处，并沿着眉毛走行向内侧延续的纤维条带，紧贴骨面，可以认为是骨膜表面的增强部分，宽2～3mm，其活动度差。

3眉上提术的术式

随着人的衰老，眉下垂不可避免地出现。整形科的医生们致力于延缓衰老的表现，重还年轻态的面容，通过各种途径悬吊、上提、重塑眉形。最早的眉上提术由Hunt [4]在1926年报道，由此，通过外科手段的提眉已经过了近一个世纪的发展，关于对眉下垂解剖学原因理解的不断深化，直接指导了解决眉下垂带来的功能性及美观性的手术方式。关于眉上提术的术式选择是多样的，经典术式包括，直接切眉的眉上提术，额中部眉上提术，冠状入路眉上提术，内窥镜下眉上提术，经重睑切口的眉上提术。

3.1直接切眉的眉上提术:直接切眉术是一种简单有效的术式，1930年，Passot[8]提出了直接眉上提术，即于眉上缘切除一条平缓的皮肤组织。术者可在直视下通过对眉区下垂及上睑皮肤松弛的情况进行分析，对切除量有很好的控制，对眉区术后外观也有直观的预期，Shorr和 Enzer[9]认为此手术可以最大限度地雕塑眉毛的外形，因为通过对每一毫米切除量的精确预计能让手术大夫控制眉毛的位置和走向。如果患者自身没有术式的要求，直接切眉的眉上提术是很好的选择。如果患者仅仅想改善上睑皮肤的堆积和眼角的鱼尾纹，还可以采用眉毛下切口。经典的直接切眉眉上提术作为一种常规手术依然保持着矫正眉下垂的主要地位，因为它不仅花费低廉，简单易行，而且安全有效。 Booth等[10]认为此手术的争议之处在于切口遗留的术后瘢痕明显，可呈凹陷性，同时也有瘢痕增生的可能。术中如果损伤相应的感觉神经，额部及术区术后可能出现感觉异常、麻木。但是Green 等[11]通过对该手术的长期经验总结出，如果切口能逐层仔细缝合，术后遗留的瘢痕不足以称之为问题，而且通过化妆、文眉等其他手段这些瘢痕可以得到很好的遮盖。他还指出在剥离距眉间较近的前额组织时，尽量表浅可以最大限度地避免损伤眶上神经和血管。Johnson等[12]和Jarchow[13]均报道了该手术并发症的低发生率。

3.2 额中部眉上提术:直接切眉术治疗眉下垂，术后一般会遗留切口瘢痕，Rafaty等[14]和 Brennan[15]认为对于女性而言，可以通过化妆，文眉达到遮盖的目的，但是对于男性，直接切眉术并不是理想的选择。即使是通过前额发际的切口，随着男性发际线的后移，瘢痕会逐渐明显。1978年，Rafaty[14]提出了额中部眉上提，即选择男性前额眉上方一条较深的自然水平的皱纹作为切口，术后效果稳定持久，遗留的瘢痕可以被患者接受。该方法曾是矫正有较深额纹、眉下垂中老年男性的可靠方法，但是由于术后前额瘢痕的多变性和不可预计性，该手术方法现在已不常用[9，16]。

3.3 冠状入路眉上提术:1983年，Fett[17]报道了该术式。切口的选择是，一条位于发际线后4～10cm的连续冠状切口，几乎连接双耳，该手术在眉上提的同时有矫正眉间纹和额部皱纹的效果。Puig 和LeFerriere[18]对这项手术做了详尽的描述。对于剥离层次的选择一般认为，剥离层次选在帽状腱膜下要优于骨膜下。因为该层次可直达致眉下垂肌肉系统，皮瓣张力也较小。Nissif等[19]比较了为达到相同水平的眉上提所需的帽状腱膜下和骨膜下剥离的皮瓣张力，得出的结论是提升相同的眉高，帽状腱膜下层次所需的张力要显著的少于骨膜下层次。该手术的方式决定了它的局限性，仅仅适用于发际线较低或者正常的患者，对于发际线较高、头发稀疏、秃头症的患者是禁忌，所以该项手术在男性中开展非常少。再者，该术式有潜在的风险，如感觉和运动神经的损伤、皮肤坏疽，不可逆转的矫枉过正，秃头症、软组织外形异常、眉及眼睑的失对称。Fett等[17]报道了接受该手术患者的术后反馈，所有人都有持续数周的头皮发紧、发痒及紧窄感。 Withey等[20]指出对于此手术并发症发生率的深入研究并没有。

3.4 内窥镜下眉上提术:自从Vesconez 等和Isse[21]于1992年首次提出了内窥镜下眉上提术，该手术发展迅猛，为患者所熟知。有数据显示，通过内窥镜下的眉上提术是年轻一代整形外科医生最常做的眉上提术[22-23]。经典的切口是在发际线后做5个切口，每个切口长约2～3cm,通常有一个正中矢状切口，两个正中旁切口，位于眶上神经主干的内侧1～2cm，以免造成神经损伤，两个椭圆形切口于颞筋膜表面。最常用的固定技术是外用可拆卸螺丝，内用的永久性或可吸收的螺丝，褥式缝合，颅骨外板隧道，颅底钩固定[24]。尽管普遍认为内窥镜下眉上提术经过了一个漫长曲折的探索过程[24-25]，但是通过年轻一代医师的培训得知此项手术技术的掌握还是相对较快的[18，26]。一度许多整形科大夫认为内窥镜下眉上提术相对于“金标准”冠状口眉上提术，持续时间不够长久，但是这种观念正在发生改变。通过对骨筋膜瓣固定，仪器本身的改进，比如广角内窥镜，剥离的器械，最主要的是降眉肌、皱眉肌的处理。Dayan等[25]做了一个很好的回顾性研究，比较了冠状入路和内窥镜下的眉上提术，1年的随访期后，他得出的结论是在有可比性的眉毛提升的患者，两种方法并没有显著性的差异，5年随访期后，Dayan的研究显示，冠状口入路的患者有眉毛位置逐渐下移的趋势。Steinsapir等[27]和Holck[28]报道了该术式与开放性传统的冠状切口眉上提术相比，其成功率相近，而并发症大大降低，且恢复时间更短。虽然Ｗithey等[20]通过对100例患者的随访得出数据，即使是内窥镜下眉上提，头发缺失，双侧不对称的问题依然存在，而不同的是内窥镜下眉上提的患者有很高的满意度，84%的患者表示如再次出现眉下垂愿意接受二次手术。

3.5 联合重睑术的眉上提术:通过重睑切口眉上提由Paul[29]和Ramirez [30]在1996年提出，是作为一种通过切除皱眉肌和降眉肌达到骨膜下眉提升，同时解决上睑皮肤松弛。通过一个标准的重睑切口，外侧的眼睑通过去除下垂的帽状腱膜和脂肪得以舒平，这样眉毛通过褥式缝合固定在眶上缘，因为此入路可以到达降眉肌和皱眉肌，如果患者有要求可以同时处理降、皱眉肌。该术式的优点在于它的简单明了，术后形成一条自然的重睑线。缺点是眉上提的幅度非常有限，去除外侧脂肪垫不可避免会损伤泪腺神经、颧额神经、颧颞神经的终末支。但是McCord和Doxanas指出由此带来的眉外侧麻木和感觉异常是一过性的，6个月之后正常的感觉即可恢复[31]，但是联合重睑术的眉上提术对于解决外侧鱼尾纹效果欠佳。国内联合重睑术的眉上提术方法几乎与重睑术无异。

4小结

目前通过回顾得出的结论是，眉上提术已经是一项非常成熟的手术，它有着确实有效的手术效果，享有较低并发症发生率和高的患者满意度。所有术式都有其各自的优点，但是没有任何一种术式完美到没有并发症的发生。Freund和Nolan[32]指出无论哪种方式都不能达到美学上理想的眉形。医生要与患者充分沟通，以达成对眉上提的美学共识，再确定手术方案。随着眉上提术手术经验的日益丰富，眉上提术对面部美观改善的深入认识，眉上提术也必将能满足不同群体对面部美观的要求。

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[收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-09

编辑/李阳利