会阴体重建阴道后壁缩紧修补术36例疗效评价

单晶,陈玉红,王艳梅

阴道后壁膨出是已育妇女的常见疾病，造成患者反复感染阴道炎、阴道松驰、性生活质量显著下降、甚至出现尿失禁、排便障碍等症状，严重影响妇女的健康和生活质量。手术治疗是最有效的方法。传统的阴道后壁修补术仅切除阴道后壁部分粘膜后再予以缝合，复发率高。我科在进行阴道后壁修补术的同时行阴道缩紧并重建会阴体，可以同时治疗合并子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、陈旧性会阴裂伤、阴道口松弛，对部分阴道顺应性下降有意愿达到更好的性生活质量的患者更具针对性。

1资料和方法

1.1研究对象：2006年6月～2008年5月大庆市人民医院妇产科住院的患者，采用传统阴道后壁修补术治疗阴道后壁膨出，共随访32例(传统术式组)。2008年6月～2010年6月妇产科住院的患者，采用阴体重建阴道后壁缩紧修补术治疗阴道后壁膨出，共随访36例(新式手术组)。两组年龄、产次、阴道后壁膨出的分度、内外科合并症、子宫脱垂和阴道脱垂程度(按国际盆腔器官脱垂定量分度法[1]POP-Q)情况差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备：确定有手术适应证者，术前7天每日阴道粘膜涂抹倍美力软膏一次，术前3天常规4%碘伏液冲洗阴道。

1.2.2麻醉方法：采用硬膜外阻滞麻醉，有心血管合并症者采用气管内插管全身麻醉。

1.2.3手术方法

1.2.3.1传统术式：①合并有子宫脱垂和/或阴道前壁脱垂者,先行经阴道全子宫切除术和/或阴道前壁修补术。②在阴道外口后联合皮肤切开2cm，修剪陈旧会阴裂伤。切开阴道后壁顶点的位置，应在膨出的阴道壁中央，沿中央线游离阴道粘膜，切除多余的粘膜组织。③确认肛提肌：以7号丝线间断缝合肛提肌2～3针，以1/0可吸收线连续缝合阴道后壁粘膜，最后缝合会阴部皮肤。

1.2.3.2新术式：①第一步同传统术式。②在阴道后壁粘膜下方注入加入2滴肾上腺素的0.5%利多卡因稀释液60～80ml，实施阴道－直肠间隙局部肿胀麻醉。在阴道后穹窿顶端至会阴体之间做一椭圆形的切口，顶端在阴道后穹窿，全层切开阴道粘膜直达直肠筋膜层，锐性分离其切缘并游离3～5mm，先用手术刀片轻刮阴道粘膜的表面层，再用单极电凝热透法处理使之完全丧失分泌功能。③用3/0的可吸收线连续褥式折叠缝合经过处理后的粘膜，使其形成一个扁平状结构，电凝创面在里面，外层为新鲜的创缘。④提取左右肛提肌，用7号丝线加固缝合二针。⑤以两侧分离的阴道壁二重修补加固后壁，用1/0可吸收线U形缝合绕行于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜上，填充紧缩后的阴道间隙部位，加强盆底筋膜张力。⑥采用横切纵缝法切除会阴中心腱的瘢痕组织，将退缩至阴道侧壁肌肉筋膜组织向会阴中央靠拢，基底部由深至浅纵向3/0可吸收线紧缩缝合会阴浅横肌、球海绵体肌、肛提肌等与中心腱会合的肌组织，延长会阴体至4cm左右，缝合后新阴道口容纳二指略紧。⑦对齐处女膜环，以5/0可吸收缝线分层缝合阴道前庭区组织。

1.2.4术后处理：阴道常规放置碘仿纱布卷，24h后取出，3天进无渣流质，5天后普通饮食，术后2个月内避免性生活。

1.2.5 统计学方法：应用统计学软件SPSS17.0进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 术中、术后情况评价：两组患者术中出血量、性生活改善满意度差异无统计学意义(P＞0.05)；而手术时间、手术并发症、阴道后壁Bp点的测量数据、术后复发情况两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 下腹坠胀、排便及性生活情况：术前57例（80%）患者存在下腹坠胀及排便不畅，术后两组患者坠胀不适感及便秘均明显改善，术后膨出全部达到解剖复位，有效率达到100%。术后有性生活的随访者性生活满意率100%。

2.3 远期随访：术后30天、2个月、6个月、12个月、18个月、24个月各随访一次。传统术式组4例复发，新式手术组未见复发。可见外阴形态良好，会阴体膨隆丰满，与阴道口拱形衔接，后壁沟隙消失，阴道粘膜颜色红润，阴道后壁新形成的粘膜皱襞向阴道内突起且柔软湿润，阴道收缩能力增强。会阴及阴道瘢痕不明显。

3讨论

女性会阴体位于肛门与阴道前庭后端之间，肛提肌及众多小块功能性肌肉均附着于此，具有加固盆底承托盆内脏器的作用[2]，分娩时极易受损，同时雌激素水平、受体下降也会导致盆底损伤和功能退化造成盆腔器官脱垂。

阴道壁由粘膜、肌层及弹力纤维构成，前后壁均有许多横向粘膜皱褶，而且后壁组织中富有大量性兴奋感受器。阴道括约肌位于阴道侧壁，该肌肉收缩时能紧缩阴道。而肛提肌位于其深面，有紧缩阴道的协同作用。阴道外1/3及阴道口周围粘膜集中了丰富的感觉神经末梢[3],是女性产生性高潮的基础。

任何阴道手术的设计都应符合阴道壁的特殊解剖和生理结构。本术式采用阴道口入路，立体分段缝合、紧缩盆底肌相关段、重建会阴体结构，达到解剖复位并恢复盆底重建功能。阴道粘膜因其良好弹性及组织相容性应用于阴道后壁脱垂的修复，体现了利用自身组织行修补填充的优越性。重叠缝合提肛肌可以增强肌肉对阴道口的括约功能，缩紧阴道，增加阴道对阴茎的挤压力。纵行缝合会阴皮肤也有助于缩小阴道口。会阴体重建后,阴道外口环行缩小,加强了阴茎的围裹力量,同时阴道口粘膜接受刺激作用亦增强。术后效果满意，并且降低了医疗费用，值得临床推广。

[参考文献]

[1]林仲秋.子宫脱垂//乐杰.妇产科学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2004：372-374.

[2]钟文慧，杨 喆，邵 芳，等.阴道后壁环肌紧缩术治疗产后阴道松弛症[J].中国美容医学，2009，18(2)：1581-1583.

[3]郑绪珠，张立宪，潘 铮.环缩法行阴道紧缩术32例[J].中国美容医学，2004，13(2)：191.

[收稿日期]2011-04-13 [修回日期]2011-05-16

编辑/何志斌