国家发展战略与公共卫生政策变迁

【摘要】我国国家发展战略的转轨从宏观上指引着公共卫生政策体系前后相继的变迁过程。“新医改”提出“人人享有基本医疗卫生服务的目标”，契合了“包容性增长”战略，代表着我国公共卫生政策的重大变迁。目前，我们仍需在包容性增长战略的指引下深入探讨新旧公共卫生政策范式转换的各种机制问题和关键因素。

【关键词】国家发展战略转轨包容性增长

自2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台以来，我国的“新医改”进程拉开了帷幕。“新医改”提出“人人享有基本医疗卫生服务的目标”，突出强调了从市场化向公益性的回归，契合了我国的“包容性增长”战略，代表着我国公共卫生政策的重大变迁。笔者将沿着历史脉络系统地分析梳理我国总体发展战略的变化与公共卫生政策体系变迁的内在联系及其作用机制。

国家发展战略与公共卫生政策变迁的内在联系

1949年以来我国先后采用过两套比较成熟的公共卫生政策体系：一是建国初期的福利卫生政策体系，另一个是改革开放以来的产业卫生政策体系。2003年之后，“非典”等突发性事件和我国在公共卫生领域面临的各种长期性问题，又推动了第三种崭新的、以政府主导的、高覆盖的公益卫生政策体系的诞生。国家发展战略的转轨从宏观上指引着这三种公共卫生政策体系前后相继的变迁过程。

赶超型发展战略与福利卫生政策体系。新中国公共卫生政策的制定与当时的国家总体发展战略紧密相关。自1840年以来，外强压迫、民生潦倒和“东亚病夫”的耻辱，使得以毛泽东为代表的共产党人决心推行国家主导的赶超型发展战略，并选择了计划经济体制。①这一时期的制度安排、资源配置体系和社会组织结构符合了公共卫生领域的公益性特点及其内在要求，统收统支的财政体制创造了独具中国特色的公共卫生筹资和运营模式，政府得以向全体公民免费提供基本公共卫生服务。在新中国成立之初的30年中，我国用占世界2%的卫生总费用，解决了占四分之一世界人口的健康问题，在短期内建立了一个低水平、全覆盖、福利型的公共卫生体系，保证了全体公众享受到最基本、最公平的医疗服务，被世界银行称之为“以最少投入获得最大健康收益”的“中国模式”。②

经济增长型发展战略与产业卫生政策体系。20世纪80年代，以邓小平为核心的党中央采取了市场化导向的经济增长型发展战略，但“以经济建设为中心”逐渐转化为各级政府对GDP增长速度的迷恋，在所有政策领域盲目推进市场化进程。③1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确了树立以产业模式为标准，建立商业化、市场化的公共卫生服务制度的政策目标。分税制改革之后形成的分级财政和卫生投入体制又将公共卫生事业的发展责任转嫁给地方财政和公民个人。地方公共卫生投入严重不足，迫使各级政府同意公共卫生机构采取“以副补主”、缩减公益项目进行“创收”和放松公共卫生管制等一系列商业化、趋利化措施④，由此导致公共卫生事业发展缓慢、服务公平性下降、宏观效率低下，并积聚了高度的公共卫生风险。因此，以市场化为导向的公共卫生政策在“总体上是不成功的”。

包容性增长战略与公益卫生政策体系。2003年以来，“非典”等公共卫生突发事件和民众“看病难、看病贵”等问题不断揭示产业卫生政策的缺陷，以胡锦涛为核心的党中央在一系列公共卫生危机应对中开始思考政策的调整问题。科学发展观及以人为本的政策理念的提出与和谐社会发展远景的重新规划，都预示着国家发展战略转轨的再次到来。2009年11月，胡锦涛在亚太经济合作组织会议上发表讲话，首次提出“包容性增长”战略，强调“让经济全球化和经济发展成果惠及所有国家和地区、惠及所有人群”，并将其纳入“十二五”发展规划之中。在这一战略指引下，新医改方案重新回归公共卫生的公益性，肯定了政府在公共卫生领域的主导地位，力求改变公共卫生领域过度商业化、市场化的倾向，重新体现公共卫生的公共产品属性。中央政府加大财政投入，努力改变公共卫生机构的传统筹资模式和补偿机制，落实疾病控制和医疗救治工作经费，以确保公共卫生服务的有效开展。

国家发展战略变化对公共卫生政策变迁的影响机制

目前，我国正处于新旧公共卫生政策体系变迁的过程之中。作为一种制度化的政策结构，旧的公共卫生政策体系有其独特的自身利益及其分利团体，而传统的政策意识和认知框架也将长期地存在于政治生活之中，进而导致路径依赖。因此，我们仍需在包容性增长战略的指引下深入探讨新旧公共卫生政策范式转换的各种机制问题和关键因素。

政治环境的结构性改变。国家发展战略的确定意味着秩序的稳定，一旦外在的政治环境发生结构性变迁，国家发展战略的调整就成为必然，作为其重要部分的公共卫生政策也会相应发生变动，这体现了国家作为制度最大供给者的力量。但是国家在政策调整中的地位并非是绝对的稳固的，国家也有其竞争者。例如世界卫生组织就在“非典”期间多次要求我国改进疫情统计和通报系统，迫使我国政府决策者进行政策调整。在极端情况下，战争、政变或者选举导致一些国家的政府下台，从而导致国家整体机构的崩溃和轮换，也会引起原有国家发展战略的根本性变化。当然，在我国国家总体发展战略的调整由党中央主导，具有持续性和稳定性，这充分体现在建国之后公共卫生体系的历次变迁过程中。

社会管理理念的更新。任何一种发展战略都有与之相适应的社会管理理念。建国之初的“苏联模式”认为：“社会首先是一个完整的有机体，所以也就存在着一些一般的、同时也是整个社会系统所固有的管理规律”⑤。这成为我国赶超型发展战略的观念基础。改革开放以来的经济增长型战略则以对市场和GDP增长的迷信作为该时期社会管理的核心价值，盲目以产业化推进公共卫生改革，导致我国公共卫生事业的严重倒退。党的十六届三中全会提出的科学发展观将社会视为发展的第三极，这是我国社会管理理念的重大创新。之后的包容性增长战略更是清晰表明：经济增长与社会发展没有必然联系，二者具有各自的内涵、特征、目标、规律和衡量标准。总之，社会管理观念的更新回应着国家发展战略的调整，也推动了“新医改”的诞生。

政策权威的转移⑥。政治环境的变化和国家发展战略的转轨往往蕴涵着政策权威的变化。即便在稳定的政府结构中，总体发展战略的调整也常常要通过政策权威的转移来实现。政策权威的转移总伴随着不同领导特质、政治认知和政策风格的转换，直接影响国家发展战略的认知框架和核心目标。新政策权威的特殊统治地位又有助于其在政策议题的发起、动员和辩论阶段取得优势，降低政策变迁的成本，抵抗既得利益集团的压力，从而保证公共政策变迁的顺利实现。这正是我国政府推动新一轮医改、从产业卫生政策向公益卫生政策转变的内在推动力量。

危机事件的累积效应。“非典”等危机事件激发并验证了原有卫生政策体系及其代表的国家发展战略的失败，但并非所有危机事件的效应都是同等的。例如2008年的三鹿奶粉事件，通过行政问责制惩处一批官员，重建了一系列检测标准和食品检疫制度。“非典”事件正好发生在新旧政策权威的交接期，这无疑极大地降低了政策变迁的成本，并集中引发了社会管理领域对国家发展战略的深度质疑和挑战。新的政策权威又通过政策议题的转变、政策风格的变化和政策理念的变迁来标示自身存在的特征和价值。所以这一类发生在政策权威转移过程中的危机性事件被称之为“触发性事件”。⑦

参政议政网络的开放。公共卫生政策变迁的实质是公共利益在政策制定过程中得到了更鲜明的体现。公共利益的实现程度依赖于政策网络的开放程度，而后者与国家发展战略直接相关。“非典”等社会危机导致的严重猛烈的社会后果以及由此激发的非常规的政策制定方式，打破了固有的参政议政网络，推动了政府、民众、社会组织、媒体和国际社会等在政策网络中的互动与学习过程。政府意识到危机的根本原因在于资源配置的不均等，而这必须从国家总体发展战略的高度加以调整。当然，调整国家发展战略，实现政治资源配置的均等化，归根结底离不开民众充分行使其政治权利。为此需要深化政治体制改革，使政治权力和公共权利真正回归社会，这是保证制度创新持续进行、避免制度僵化的根本动因。

（作者单位：上海金融学院公共经济管理学院；本文系复旦大学“985工程”公共管理与公共政策创新基地《转型时期公共服务政策创新研究》的阶段性研究成果）

注释

①林毅夫，蔡昉，李舟：《中国的奇迹：发展战略与经济改革》，上海人民出版社，1994年，第58页。

②葛延风：《中国医改：问题·根源·出路》，北京：中国发展出版社，2007年，第81页。

③张毅强：“大部制模式：中国行政体制改革对新公共管理运动的回应”，《公共行政与人力资源》，2009年第1期，第10～21页。

④《国务院关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，北京：人民出版社，1989年，第2页。

⑤丁元竹：“社会管理观念创新问题研究”，来源：中国经济时报，2005年6月23日。

⑥Peter A. Hall, Policy Paradigms, Social Learning and the State: The Case of Economic Policy Making in Britain [J]. Comparative Politics, 1993, 25(3): 275-296

⑦白钢，史卫民，陶黎宝华，岳经纶：《中国公共政策分析年报2004卷》，北京：中国社会科学出版社，2004年，第199～229页。