牙槽嵴裂植骨失败因素的探讨

柳新华　张新华　侯春林　侯伟　马雪芳

[摘要]目的：探讨可能的导致牙槽嵴裂植骨失败的有关因素。方法：对217例病例进行临床研究，分析植骨年龄、裂隙类型以及操作方式与植骨手术成功的关系。结果：大龄患者植骨失败率显著高于9～11岁患者，双侧牙槽嵴裂失败率高于单侧，单侧完全性裂失败率高于不完全性裂和隐裂。结论：植骨年龄、裂隙类型以及操作方式是影响植骨手术成功与否的几个关键因素。双侧裂隙软组织严重缺乏者，可考虑先行一侧牙槽嵴裂骨移植术，待植入骨生长稳定后，再行另一侧植骨，手术操作动作须熟练、力度要准确，无张力严密缝合，减少手术创伤、植骨量要适度。

[关键词]牙槽裂；髂骨；植骨

[中图分类号]R782[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）08-1376-02

牙槽嵴裂修复的主要目的在于通过植骨消除牙槽骨的骨质缺损，封闭口、鼻瘘软组织裂隙，恢复裂隙两侧牙弓骨段的连续性和完整性，促进尖牙正常萌出，为正畸治疗奠定基础，同时支撑良好的裂隙侧鼻翼基底形态[1]。牙槽嵴裂植骨修复手术起于20世纪中叶，但由于认识和实践经验的不足，直到20世纪70年代初才出现了真正意义上的牙槽嵴裂植骨术[2-3]。虽然如此，由于受多种因素的影响，牙槽嵴裂植骨长期以来处于停步不前的状态，直到21世纪初才开始逐步在我国各级医院开展起来。目前，在唇腭裂的序列治疗中，牙槽嵴裂手术的失败率相对较高，本文旨在通过对2004年以来牙槽嵴裂植骨修复手术19例失败病例原因进行分析，力图找到适合的有助于牙槽嵴裂成功的手术方法。

1材料和方法

1.1病例来源：2004年3月～2011年12月牙槽嵴裂植骨病例共计217例（男155例，女62例），年龄9～23岁，平均14.7岁；单侧牙槽嵴裂192例，包括完全裂128例，不完全裂51例，牙槽嵴粘膜下裂12例；双侧15例，均为完全裂。

1.2 手术方法：均采用经口腔气管插管全身麻醉，切开前先局部浸润0.5%的利多卡因注射液，内含1:80 000的盐酸肾上腺素注射液，沿裂隙缘切开直达骨面，然后自裂隙向两侧沿牙龈缘及牙龈乳头切开，并根据裂隙大小在切口的远中做松弛切口。自切口边缘行骨膜下剥离，形成唇颊粘骨膜瓣，在鼻底处锐分离粘膜下组织，形成鼻底粘膜瓣，剥离腭粘骨膜瓣，剪断与鼻底粘连的结缔组织后，裂隙的腭侧面、鼻底、口腔侧完全分开，关闭腭侧面及鼻底，形成植骨床，植入髂松质骨，减张后关闭口腔侧创口。

所有病例均由髂骨取骨，将髂前上嵴内侧皮肤用力向中线方向按压，沿髂前上嵴体表投影标记切口线，切开皮肤、皮下组织后，电刀沿髂前上嵴顶切开骨膜及肌肉附着，骨凿凿开髂嵴，刮取内侧的松质骨块，去骨完毕后，创口处骨蜡止血，分层间断缝合，关闭创口。

2结果

失败病例19例，失败率8.75%，其中单侧17例，双侧2例；单侧牙槽嵴完全裂16例，不完全裂1例，其中创口裂开4例（龈颊部裂隙缘创口裂开2例，鼻底创口裂开1例，腭部创口裂开1例）；术后感染7例，均发生于手术7天以后，创口经久不愈，最后死骨暴露，逐渐自牙槽裂隙排出，其中1例病例术后第8天出现感染，每日以3%过氧化氢液和0.9%生理盐水冲洗换药，术后第57天死骨全部排出后伤口愈合。术后随访6个月～3年，1年内随访率67.4%，术后随访采用拍摄前牙咬合片观察牙槽嵴高度评价手术效果，结果8例骨吸收，其余198例效果满意。

3讨论

牙槽嵴裂植骨术是唇腭裂序列治疗的重要环节，它对增加上颌骨的稳定性，重建牙弓的完整性，关闭口鼻瘘，改善裂隙鼻翼基底高度起着关键作用。影响植骨成功的因素可能有：

3.1植骨年龄的选择：关于牙槽嵴裂植骨手术的具体年龄，各文献报道不一，一直存在争议。上颌骨宽度的发育主要在腭中缝，并且腭部宽度的增加主要在后部，上颌骨前部的宽度发育到6～7岁后即趋缓慢，10～11岁后发育几乎停止[4]。因此7岁以后实行牙槽嵴裂植骨手术，对上颌骨的发育影响很小，10～11岁植骨，基本上不存在对上颌骨发育的负面影响。因此，国内外学者对于牙槽嵴裂植骨的时机已基本一致，即在恒牙列建立、面中1/3发育完成后；年龄9～11岁，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4时植骨最佳，在此时进行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，术后发生植骨吸收、根外吸收等并发症最少[1，4-7]。有文献报道，大龄患者（＞15岁）由于尖牙萌出后手术视野操作有限、创口严密缝合困难程度增加、植骨区内缺乏尖牙萌出的刺激术后发生骨吸收常较明显，因此大年龄患者植骨较尖牙萌出前植骨成功率低[8-9]，罗奕[2]等报道108例牙槽嵴裂植骨患者中发现年龄越小，手术成功率越高。本组失败病例中，17例年龄大于16岁，20～23岁的有6例，2例分别为13岁和14岁，植骨年龄均已经超出9～12岁，与文献报道相符。

3.2 裂隙类型：本组病例中，双侧15例，失败2例，失败率30%。单侧192例，失败17例，失败率8.8%，其中单侧牙槽嵴裂失败16例，占到单侧牙槽裂失败病例的94.1%，从数据结果分析可以看出双侧较单侧手术成功率低，单侧中完全裂失败率较其他类型失败率高，并且占主要百分比，说明裂隙范围越小的植骨成功率越高。分析原因可能为：双侧完全性牙槽嵴裂组织缺损较多，前颌骨与两侧牙槽骨常常存在高度的不一致，使得牙槽裂植骨手术形成良好植骨床的难度增加，软组织关闭难度增加,术后前颌骨由于存在不同程度的可移动性，致使植入骨在相对不稳定的环境中愈合，使得移植骨易于吸收；单侧牙槽嵴裂骨缺损较多，再加上植骨区牙齿的错位、拥挤及畸形生长的影响导致制备骨床困难，腭部经常发生软组织的内卷错位，从而导致张力产生，骨组织暴露，感染、最终植骨失败。因此有学者提出对于双侧裂隙软组织严重缺乏者，可考虑先行一侧牙槽嵴裂骨移植术，待植入骨生长稳定后,再行另一侧植骨。对严重牙弓狭窄者，可通过术前正畸扩弓，使牙弓状况得以改善[2]。

3.3 手术操作：手术操作是影响植骨效果的重要因素之一。包括：①手术操作方式：手术操作过程熟练和准确到位的、手术用时较短的、手术创伤小的，术后愈合则快；②手术操作的切口问题，必须以能够充分显露手术野，不随便牺牲组织、无张力缝合为原则；③植入的骨量，过少过多均不宜。Kindelan[5]将植入骨成功的标准分为4级：①1级：植人骨高度在牙根的75%以上（良好）；②2级：植人骨高度为牙根的50%～75%（一般）；③3级：植人骨高度为牙根的25%～50%（较差）：④4级：植人骨高度在牙根的25%以下（失败）。移植骨的成活率主要取决于能够成活的骨细胞的百分比[10]。髂骨松质骨已经被大家所共识为良好的供骨源，在实际操作中，移植骨量应适当多于正常所需骨量，使手术后患侧的鼻翼基底部稍高于健侧。年龄过大的患者，由于移植的骼骨松质骨中骨细胞成活百分比下降，移植骨的吸收更加明显，手术中需要的植骨量相对更多。本组病例均由同一术者操作，4例失败病例中3例手术用时超过2h。创口处理出现问题4例，包括龈颊部裂隙缘创口裂开2例，鼻底创口裂开1例，腭部创口裂开1例，这些均和手术操作不当有关。8例骨吸收中有5例可能和植骨量不足有关。

导致牙槽嵴裂植骨失败的其他因素还有很多，由于本病例样本量有限，尚需进一步观察研究。

[参考文献]

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[10]傅豫川.唇腭裂畸形的治疗[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：103-120.

[收稿日期]2012-03-20 [修回日期]2012-04-24

编辑/何志斌