桩钉辅助玻璃离子粘结固定冠根纵折后牙再植治疗临床观察

黎石坚　陈燕　陆兆威　罗菊芬　李民东

[摘要]目的：对桩钉辅助玻璃离子粘结固定冠根纵折的后牙行再植术并行冠修复的临床效果进行观察、评价。方法：选择40例牙体相对完好、牙周情况良好的纵裂的后牙，拔牙后即刻体外完成根管治疗，用玻璃离子粘固剂粘结并复位，冠部横向钻通，插入并粘结根管桩钉辅助固定，再植入牙槽窝，2个月后行全冠或连冠修复，随访2年，观察疗效。结果：除失访4例外，6个月的成功保存率为100.00%（36/36），1年的保存率为88.89%（32/36），2年的保存率为80.56%（29/36），成功率随术后时间延长而下降。结论：正确选择适应证，对桩钉辅助玻璃离子粘结固定冠根纵折的后牙再植治疗，可获得一定的效果满意，为临床保存治疗提供多一种选择。

[关键词]纵折后牙；粘结；再植；固定

[中图分类号]R781.4 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）09-0-0

后牙冠根完全纵折为临床常见的一种损伤牙体、危害严重的非龋性疾病，它同时累及牙釉质、牙本质、牙髓腔、牙骨质及牙周组织，通常拔除患牙，再行义齿修复。目前，对冠根纵折后牙保存治疗仍在不断探索尝试中。笔者通过对患牙拔除后，行体外根管治疗，粘结玻璃离子，桩钉冠部固定，再植术及全冠修复的方法进行保存修复治疗，获得较满意疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：选择广西壮族自治区人民医院口腔内科2007年1月～2009年11月门诊诊断为后牙冠根完全纵折，折裂仅限于至髓室底或根上1/3，且未进行过根管治疗，牙冠相对完整，牙周情况、口腔卫生良好，折裂时间在2周以内，无系统性疾病，能耐受局麻手术的患者，活髓牙或死髓牙均可，如为死髓牙，则根尖周病变X线透射影直径≤2mm，患者有强烈要求保存患牙者，共40例（40颗），其中男24例，女16例，年龄24～68岁，平均46.82岁。其中上颌前磨牙4颗，上颌第一磨牙12颗，上颌第二磨牙6颗，下颌前磨牙3颗，下颌第一磨牙10颗，下颌第二磨牙5颗。折裂线上颌牙均为远近中向，下颌牙12颗为远近中向，6颗为颊舌向。所有患者同意接受保存治疗并愿意接受失败的后果。

1.2 方法：①局部麻醉下，用1%碘伏消毒，3%的双氧水和生理盐水冲洗干净裂隙内的食物残渣及异物，置棉球病牙颊舌侧，再用牙钳摇松后整体拔除病牙，勿用牙手挺或分根拔除；②将拔除的牙齿立即放到预先准备好的浸润液（80 000U庆大霉素配100ml生理盐水）中，用浸润液的纱布包裹病牙即刻进行根管治疗，裂线累及的根管不必充填，待后粘结时用玻璃离子充填；③将病牙的分离面用浸润液擦洗、吹干，用调制好的富士Ⅱ型玻璃离子粘固定剂分别涂布分离面及充填髓腔、未充填的裂线上的根管，并按原牙固有外形粘结、固定10min至玻璃离子剂完全固化，刮除裂线上多余的玻璃离子剂；④在牙冠裂线水平垂直方向最凸点，各钻一小孔贯通髓腔，用根管螺纹钉粘少许玻璃离子剂旋穿冠部固定，并磨除两端凸出的螺纹钉部分及降低咬合面；⑤刮除牙槽窝病变组织，如无病变，则直接生理盐水冲洗牙槽窝离体牙后，把患牙再植入原位，不必与邻牙结扎固定，必要时缝合牙龈，并用牙周塞治剂保护牙周，检查咬合，不让与对牙合牙有接触，以上过程需控制病牙离体时间在30min内；⑥医嘱软食2周，用漱口液含漱1周，口服抗生素3天，10天拆除塞治剂，2个月后如无松动，全冠或连冠修复；⑦记录各例纵折时间，治疗中脱离牙槽窝时间，术后 6个月、1年、2年复查患牙功能、牙周、根尖周情况并摄X线片。

1.3疗效判断标准：①成功保存：患者无不适感，患牙咀嚼功能正常，牙龈正常或轻度炎症，牙周袋深度<4mm，无叩痛，无松动或松动度<Ⅱ°， X线片显示牙周、根分叉、根尖周无异常变化或骨性愈合，或轻微吸收阴影，根分叉<Ⅱ°；②失败：存在自觉不适症状，牙齿无法正常咀嚼，牙周炎症明显，出现病理性牙周袋，牙周脓肿、窦道，有叩痛，松动度>Ⅱ°，X线显示根尖、牙周间隙及根分叉区牙槽骨吸收明显，冠横折或根裂等，患牙需再拔除或已拔除。

2结果

2.1 140例中有4例失访， 36例纵折后牙治疗6个月、 1年、2年疗效见表1。

2.2 6个月的成功保存率为100.00%（36/36），1年的保存率为88.89%（32/36）， 2年的保存率为80.56%（29/36）， 6个月、 1年、 2年的成功率比较， χ2=7.49，P=0.02。

2.3 典型病例：某女，42岁，诉右上磨牙咀嚼酸痛2个月，突发疼痛，不能咀嚼4天。检查：26 远近中向纵裂成颊舌两部分，裂线穿髓腔底及根上1/3，露活髓，牙龈轻度炎症，X线显示无明显异常。局部麻醉下按上述方法治疗，随访2年，仅近中颊根尖显示轻微吸收阴影，余无不适及异常（如图1～13）。

3讨论

体外粘结再植是保守治疗后牙纵折方法之一，笔者采用拔出患牙，即刻体外完成根管治疗，用玻璃离子粘固剂粘结并复位，冠部横向钻通，插入根管桩钉辅助固定，再植入牙槽窝的方法。具有以下特点：①能在体外直视下，快速、准确完成根管治疗，避免了口内治疗存在时间长的问题，纵折牙的牙周组织具有或多或少的损伤，口内治疗对纵裂松动的牙体的反复操作，会加强对牙周组织的损伤；②可以直接观察折裂区域，彻底清理折裂区域的存积物，可以避免唾液和血液的污染，有效地封闭折裂腔隙，使粘结更加牢固，同时能有效去除多余的粘结避免植入后对组织的不良刺激；③冠部横向钻通，插入根管桩钉辅助固定，在恢复牙体固有完整结构的同时，加强冠部的抗力，解决牙冠存在组织结构薄弱，应力集中的缺陷，临床观察未见有再植后再次纵裂或根裂的发生；④折裂线的粘结剂与牙周组织接触，其与牙周组织的相容性，对牙周组织是否存在不良刺激及牙周组织的结合形式也是影响纵折后牙再植治疗效果的因素。玻璃离子粘固剂具有良好的边缘密合性、生物相容性和抗溶解性，凝固后无细胞毒性[1-2]，与牙结构之间依靠离子键所形成的化学粘结具有较强的粘结作用，有效地封闭折裂腔隙，充填髓腔及部分折隙累及有根管及增加粘结面积，使粘结更加牢固。临床观察未见有以折裂线为中心形成明显的牙周破坏，仅少量病例出现以折裂线为中心的轻度牙龈炎。玻璃离子粘结剂与牙周组织的结合形式尚不清楚。

再植牙的成功与否与患牙离体时间、残存牙周膜的数量及生物活性密切相关[3]。笔者采用桩钉辅助玻璃离子粘结固定冠根纵折后牙再植治疗，尽量缩短患牙植牙离体时间，所有病例均在30min内完成。术中尽可能避免骚刮及牙槽窝壁，用盐水纱布保护牙根面，尽量保护牙周膜细胞的数量及生物活性，以期达到良好的牙周愈合。牙再植愈合方式为牙周膜愈合、骨性愈合，纤维愈合置换性吸收。牙周膜愈合为最理想方式，但临床上再植治疗均尚未能观察到[4]。动物实验[5]和临床观察证实骨性愈合为常见方式。骨性愈合、纤维愈合，缓慢的置换性吸收如不影响再植牙的保存及功能。从临床的角度上应该认为是可行的但纤维愈合，置换性吸收最终发展至失败。36例中，在6个月内X线显示牙周间隙完整，随时间延长，间隙逐渐被骨性愈合代替。4例在6个月后出现病理性牙周袋、牙周脓肿，牙松动而失败。1年后有3例因置换性吸收并逐渐松动最终发展至失败。从结果来看，保存率随时间延长而下降，2年的保存率为80.56%，结果尚满意，远期效果尚需进一步观察。

采用桩钉辅助玻璃离子粘结固定冠根纵折后牙再植治疗，短期效果肯定，该方法取材方便，均为日常常用的器材。操作相对简单，与常采取拔除患牙，再行义齿修复或种植义齿相比，可节省时间，避免邻牙及牙槽窝创伤性操作。尤其对临床上众多因后牙纵裂而不愿拔牙患者，提供多一种治疗方法选择，但要严格注意适应证及对失败风险的承受能力。

[参考文献]

[1]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：227.

[2]陈 岗，孙卫斌，叶 莺.3种根尖倒充填材料对人牙周膜细胞生长及超微结构的影响[J].口腔医学研究，2005，21（4）：399-401.

[3]Hayashi M，Kinomoto Y，Takeshige F，et al.Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin[J].JEndod，2004，30（3）：145-148.

[4]Panzarini SR，Gulinelli JL，Poi WR，et al.Treatment of root surface in delayed tooth replantation：a review of literature [J].Dent Traumatol，2008，24（3）：277-282.

[5]杨卫东，王文梅，黄 政，等.Beagle犬纵折后牙粘接再植的组织学观察[J].实用口腔医学杂志，2008，24（5）：650-653.

[收稿日期]2012-06-04 [修回日期]2012-08-14

编辑/何志斌