下颌角修复病例常见问题及分析

常财旺　郭军

[摘要]目的：探讨口内入路下颌角肥大截骨术后修复病例的常见并发症及其处理对策。方法：2005年2月～2012年4月临床行口内入路下颌角整形术后修复151例，通过对术中、术后出现并发症患者的病情分析和临床随访，观察并发症的治疗效果和恢复过程。结合术中所见，总结预防和减少手术并发症的操作要点。结果：对双侧不对称，截骨不足的情况得到了满意的修复效果。截骨过度给予假体植入修复，神经血管损伤针对不同病因给予适当的处理，对于明显的瘢痕手术采取微创并且术后及时预防瘢痕加重。协助门诊颌面外科医生进行阻生齿的顺利拔除，与整形科合作联合修复软组织下垂等。结论：总结第一次手术的不足及缺陷失误，术前详细制订方案，术中精确操作，术后可靠的引流包扎等，可以尽量避免二次并发症的发生。经过适当处理后，均获得满意的效果。

[关键词]下颌角肥大；截骨术；术后并发症

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-1507-0

下颌角肥大整形手术已成为整形外科常见手术之一，而口内入路手术因具有不遗留体表瘢痕的优点，现已成为主流术式[1]。临床上下颌角以口内切口为主，常用的口内人路下颌角肥大缩小整形术主要包括下颌角下颌下缘截骨术、下颌骨外侧骨皮质矢状劈除术、下颌角外侧骨皮质磨削术以及辅助的部分颊脂肪垫去除术和隆颏术等，且各有不同的特点。不同手术方法和手术器械的使用也影响着手术后的效果，随着手术量的增加，各种下颌截骨术后要求修复的病例也逐渐增加，而修复的手术难度更大，引起的手术并发症日益受到重视。

1临床资料

2005年2月～2012年4月进行口内入路下颌角肥大截骨手术术后修复病例83例（男9例，女74例），平均年龄23岁。下颌角不对称31例，下颌角单纯磨削无明显改善13例，仅截除下颌角，出现第二下颌角8例，面部软组织下垂6例，截骨过度下牙槽神经管截断2例，反复手术引起口腔多切口瘢痕或原切口瘢痕加重4例，下唇肌肉附着异位引起下唇功能运动障碍3例，下颌下缘截骨过多下颌颏部衔接障碍5例，修复下颌角植入假体移位1例，阻生齿拔除困难2例，下颌角明显增生2例，骨蜡存留过多排异2例，下唇永久麻木4例。

2骨组织并发症分析与处理

2.1双侧下颌角不对称主要原因：①术前双侧即存在明显不对称，如先天性面部不对称畸形[2]，以及发育期创伤遗留颜面部发育障碍等。术中相同范围截骨或不等量截骨，但是没有良好的骨量控制，修复时通常需要重新评估患者不对称的软硬组织情况，修整截骨不足侧，并针对肥大的咬肌和颊侧软组织采取对应的治疗措施，如术后注射肉毒素，局部吸脂以及面部提升等；②术中截骨时双侧截骨量、截骨弧形及角度范围等不同，这种情况往往由于手术操作不熟练，器械使用不当造成，这种病例通常表现为下颌缘凹凸不平、缺损和截骨不足并存，加之下颌角处内下方翼内肌附着处不同程度的骨增生，使得修复存有一定的难度，刻意修平下颌缘可能导致下牙槽神经血管的损伤，并可能使患者下颌骨双侧过小，软组织富余继而遗留下颌生理轮廓丧失，与上面部外形不协调，而手术修补缺损需要术者有良好的经验和对缺损的充分评估和手术设计；③患者有明显偏侧咀嚼习惯，咀嚼侧咬肌下颌角较肥厚、术后易增生，双侧术后血肿程度不同、恢复不同步均可造成术后外观的差异。

2.2下颌角单纯磨削无明显改善：由于手术技术和设备限制，部分患者采用了单纯磨削的手术，通常是采用口腔双侧前磨牙及磨牙区的切口，剥除软组织后磨除外斜线向后下颌体部外侧骨皮质及少量外翻的下颌角，去除骨量十分有限，尤其是下颌角向内翻转的病例。术后骨创面愈合后患者往往自觉无明显效果，得不到患者的认可，往往要求再次修复。

2.3仅截除下颌角，出现第二下颌角：第二下颌角的出现多是由于在去除下颌角手术时通常采用双侧下颌前庭沟前磨牙及磨牙区切口，切口范围不大，截除下颌角时往往限于自升支后缘向角前切迹方向截骨，通常不会越过颏孔下方下颌下缘处，手术后往往遗留截骨前方第二下颌角[3]，面部侧面下颌角缺失后遗留角区凹陷，而前方无改变，正面宽度无明显变化。针对这类患者往往需要评估下颌角去除范围，根据患者解剖基础和求美愿望，确定再次手术下颌下缘截除范围并且劈除外侧骨皮质，在不需要下颌角填充病例均可以取得满意的效果。

2.4截骨过度：由于操作不熟练或患者过分要求面部缩窄而忽视解剖基础限制或医生的设计错误，操作不当截除了过量的下颌角、下颌下缘，有时甚至切断或切除了部分下牙槽神经管，致使下颌角升支后缘骨缺损接近至乙状切迹水平。下颌角区遗留明显凹陷畸形或颏部衔接脱节，甚至继发骨折未对位愈合，通常需要植入人工假体修复部分或全部缺损骨质。

2.4.1下颌角截骨过度：这类病例往往由于截骨时截骨位置过高，采用摆锯形成多层次截骨线，直接使用骨凿或联合打孔定位劈除下颌角，往往在角部去处过多，部分患者甚至升支后缘接近乙状切记处。患者形成“马脸征”[4]，在2例患者当中下牙槽神经管断裂无法进行神经吻合未予处理，下颌角区域给予人工下颌角假体植入并钛钉固定，同时修整之前手术遗留的骨台阶及不对称的部位，术后有明显的改善，得到患者的认可。

2.4.2下颌下缘截骨过多，下颌颏部衔接障碍：目前由于下颌角简单去除遗留第二下颌角[3]，外形存在缺陷，更多的医生逐渐接受长弧线形截骨手术去除下颌下缘及下颌角，但是由于手术设计、术前评估不足，技术操作不准确，可能去除较多的下颌骨组织。手术后出现颏部和下颌角区域衔接障碍，有脱节感，形成明显的颊部组织下垂，木偶纹形成，颌下三角区组织外突，颏下三角区组织富于并形成“双下巴”。修复可以采用假体植入填充骨缺损范围，但术前最好制作下颌骨三维重建后复制的模型。根据局部情况修整假体外形并且予以固定，也可以根据局部缺损范围小通过脂肪移植填充，但是脂肪填充存在术后吸收量的不确定性，可能需要多次进行，另外无法形成骨支撑的轮廓感，在选择不同手术方式时需要与患者认真沟通。

2.5下颌角明显增生：下颌角手术通常需要剥除升支下1/2或1/3的咬肌和翼内肌附着。术后由于要建立新的咀嚼平衡，剩余肌肉力量的加强，重新附着后肌肉的骨膜下成骨作用促使下颌角原咬肌粗隆解剖部位部分骨增生。依据个人的体质和咀嚼习惯，增生亦有不同，致使下颌手术后的效果有反弹。Lo LJ等[5]用三维CT测量下颌角截骨术后下颌骨体积的术后即时变化及长期变化，发现术后即时下颌骨体积减少 12.6%，术后4.5年减少8.2%。指出下颌角截骨术后骨组织可再生，主要表现为骨皮质的增厚以及角区的再生。骨组织的再生可能由于随着肌肉的再附着及咀嚼功能的恢复，肌肉施加于骨的力量增加而诱导。尽管骨组织再生，但不会恢复至术前的形态。对于该种情况，通常建议术前或术后辅助给予肉毒素咬肌内注射，如有明显增生则需要再次手术截除。

骨组织并发症的患者修复通常术前拍摄口腔全景片、下颌骨三维CT和面部照片并进行对称性分析，标记需要截除的范围和需要添加的区域，手术严格按照设计进行，并且截骨后精细调磨修改并反复比对。对于需要添加修补的患者术前复制下颌骨1：1模型，并参考缺损情况定制修复假体或术中根据模型雕刻完成后植入并固定。但由于该类修复患者还同时存在软组织的改变，在修复骨组织形态的同时是否会恢复软组织的原有形态和功能还有待进一步研究，另外还要考虑植入假体可能会对局部造成的影响，应尽可能避免后续的不良问题。

3软组织常见问题

3.1面部软组织下垂：下颌角手术中需要剥离下颌体部升支表面下颌角内外侧肌肉及骨膜筋膜附着，术后缝合时部分组织不能准确复位甚至错位愈合，加之下颌角骨部分去除后对软组织支撑作用减少，术后可能出现下颌软组织皮肤松弛下垂症状[6]。对于该类患者手术前要充分评估手术后效果，并与患者进行沟通，手术时需要注意缝合的技巧，尽可能将分离骨膜及下唇颊部肌群原位复位缝合，手术后及时给予弹力头套压迫促进组织贴附愈合。术后需要定期随访，必要时可以给予面部部分脂肪吸除或辅助面部软组织提升手术。

3.2肌功能紊乱：部分下颌角手术患者切口延伸到颏部正中，术中在剥离下颌骨表面的骨膜的同时也离断了下唇方肌、下唇斜肌、颊肌、颏肌和降口角肌的附着，尤其是植入颏部假体后容易忽略肌组织的复位，致使术后部分肌肉附着丧失或复位异常，从而遗留下唇运动障碍，甚至收缩时软组织扭转，再次手术时应尽可能寻找主要的肌肉断端，并复位缝合。

3.3切口瘢痕：下颌手术切口通常采用下颌前庭沟切口，再次手术切开后延展性变差，视野暴露受限且易拉撕裂切口，同时由于既往缝合以及放置引流的原因，往往造成局部的瘢痕形成，尤其是在唇颊系带处，再次手术切割分离使用电刀、过度牵拉另外选择切口等促使局部瘢痕加重，患者术后明显感觉局部瘢痕硬节和牵扯感，有的3～6个月仍无法消退软化，因此手术时可以尽可能避免使用电刀，并且弧形绕开唇颊系带，缝合时准确对位。

3.4术中失血过多或大出血：由于之前手术的损伤可能伤及到颌外动脉、下牙槽动静脉、面前静脉，面后静脉等重要的血管[6-7]，填塞、缝扎后进而在局部形成瘢痕愈合，再次手术剥离时往往会再次出血。对于该类患者术前要仔细询问病史，术前备血，术中小心分离，出血及时压迫后分离结扎，避免盲目电刀烧灼和缝扎，以免伤及面神经，如无法彻底止血，则需在相应部位设计外切口口外切开分离后结扎。

3.5下唇颊部麻木加重：颏神经由于第一次手术牵拉后往往在神经周围形成瘢痕，尤其是经过游离的神经，延展性较差，再次手术时需要对其进行锐性分离解剖并适当再次游离，术中应注意保护，以免损伤加重甚至拉断。对于既往已有断裂的颏神经如果能够寻找到断端可以考虑适当分离后予以吻合，颊神经的的损伤往往由于切口过分向后，切割时离断或牵拉损伤，再次手术前应仔细查体，并注意切口位置及牵拉力量。下牙槽神经损伤离断往往由于切割磨削时造成[8]，断端不规则并可能部分撕脱，通常会和周围组织粘连愈合并伴有部分缺损，加之口内切口，手术时吻合难度较大，术中无法吻合时应避免再次损伤。

3.6面神经损伤下唇歪斜：对于该类患者手术前应评估神经损伤程度，与之进行沟通，并对术后的结果予以评估。对于既往有损伤并恢复的患者应告知有再次损伤并加重的可能，术中仔细剥离谨慎操作，尽可能避免对软组织的过度牵拉和可能的器械损伤。

4修复下颌角植入假体修整

下颌角修复病例往往是切除不足再次手术切除，因切除过多而进行的修复手术目前较少，通常是假体植入修复。由于首次手术后骨形态的复杂性，再次手术修复还是有一定的难度，如假体植入后骨组织基本对称，而软组织由于发生解剖结构的改变或合并局部瘢痕反应，重新愈合软组织不对称，手术植入的假体发生形变移位，往往需要再次手术进行修整。该类患者在操作时如使用合成材料可以采取切削打磨的方式，若金属假体或假体不足则需要重新定制，再次填充固定。

5阻生齿拔除困难

下颌角手术无论磨除外侧骨皮质还是劈除均有可能伤及阻生齿的牙周组织，甚至磨除的部分牙体组织，导致手术后根骨粘连，而截除下颌角后破坏了下颌骨生物力学强度，在远期阻生齿拔除时增加拔出的难度和风险，牙根增隙恐伤及下牙槽神经管。由于下颌角切除后外斜线劈除，下颌骨薄弱，当用力过大时易导致骨折形成。因此在下颌角手术后的患者一定要充分评估拔牙风险，在充分告知沟通后，尽可能微创拔除。此外颊侧前庭沟切口及骨去除易破坏阻生齿牙周屏障，导致感染发生时易沿下颌骨表面进展，应引起重视。

6骨蜡排异

下颌角手术通常需要磨削或劈除外侧骨皮质，骨创面有较明显渗血，处理的方法往往是采取骨蜡填塞止血，而有时填入的量较多加之骨蜡的质量差别，个别患者的体质原因，术后颊侧或前庭沟出现瘘管并迁延不愈[9]，或在下颌下缘扪及结节样硬物，时有皮肤潮红，粗针穿刺时可查及为骨蜡残留或排异所致，往往需要手术予以去除。再次手术止血时应尽可能予以清除，替代骨蜡使用可吸收材料止血。

7讨论

手术与第一次下颌角手术区别：①术前充分沟通，仔细体查，完善器械检查，明确患者再次手术存在的具体问题，尤其是患者最在意的缺陷，做到沟通到位，方案明确；②术前准备完善，包括使用器械，植入假体和备血等；③术中注意切口的设计，尽可能沿原切口切开，切开时除止血外尽量少使用电刀从而尽可能减少瘢痕的形成；④术中仔细剥离避免引起过多的出血，尤其是镶嵌于骨面、下缘及下颌角处的软组织，不可强行分离，需要凿断骨桥或骨突起分离软组织附着，以减少对重要神经血管的损伤，切口由于之前的瘢痕延展性下降，应避免过分用力牵拉并应适当延长切口范围；⑤颏神经的游离应尽可能采用锐性分离，防治过度牵拉；⑥截骨后注意止血，可适当采用止血材料，如止血海绵；⑦如有植入假体，需要注意放置引流的位置，尽可能远离；⑧切口缝合要求松紧适度并对位缝合，对于存在肌功能障碍者应尽可能予以复位缝合。

下颌角手术求美者希望截除肥大的下颌角，而手术时往往不能做到精确截骨，部分出现截骨过度的在手术后往往要寻求适当修补，所以近来修复下颌角骨缺损的手术探讨及临床实验逐渐增多。medor外科种植体修复材料在修复颌面部畸形已经得到认可[10]，但是下颌角的修复在假体形态雕刻和固定后形态保持有一定的难度。羟基磷灰石假体植入在颅颌面部畸形修复移植在下颌角修复临床已有开展，但是在工程师和临床医生之间的密切合作和患者的仔细沟通以及对术后审美的个性化方案制定上还有待进一步加强。羟基磷灰石人工骨植入机体后组织耐受性好，无全身及局部毒副反应，无排斥反应。但与受体骨不能完全结合、缺乏骨诱导性、非生物降解性、骨生成量少、愈合时间长、易发生折断、易外露是其不足[11]。王太玲[12]在预制个体化纯钛支架修复小璎猪下颌角缺损的实验研究中应用快速成型技术制作的个体化钛支架修复下颌角，但缺乏对软组织的详细研究。由于咬肌不能复位角区再附着，支架角区皮肤存在张力，软组织外形恢复和局部皮肤的保护值得进一步探讨。

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[收稿日期]2012-05-22 [修回日期]2012-07-25

编辑/何志斌