锥形束CT对下颌后牙区下颌管位置的三维测量研究

刘金萍　刘晓斌　贺龙龙　常晓峰

[摘要]目的：通过锥形束CT（CBCT）检查对下颌管位置进行准确定位，为避免在外科手术中造成对下牙槽血管神经束的损伤提供统计学依据。方法：对50例（男28例，女22例）牙列部分缺损的种植患者（年龄19～76岁，x±s=39.76±14.07）进行颌骨CBCT检查并测量下颌后牙区下颌管的三维位置。结果：通过测量得到下颌管同以下指定区域的距离得出：下颌骨的高度从前往后逐渐降低，宽度逐渐增厚，磨牙区下颌管在下颌骨的舌侧行走，在前磨牙区逐渐向颊侧移行，下颌管到下颌骨下缘的距离为（8.45±2.29）mm，下颌管到牙槽嵴顶的距离为（14.90±2.95）mm。结论：通过CBCT测量得到下颌管及下颌骨的形态学数据，对种植术前确定下颌管的解剖位置有重要的临床指导意义。

[关键词]下颌管；种植；锥形束CT

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0

牙种植是目前牙齿缺失的首选修复方法，下颌后牙种植术中有时有损伤下牙槽神经的风险，造成下唇麻木甚至感觉丧失，因而制约了牙种植术的应用。锥形束CT（CBCT）较常规的曲面断层片有很大的优势，可以准确的判断下颌管的解剖位置，使得种植术前影像学检查更为准确。笔者旨在通过CBCT检查结果测量下颌管在下颌骨中的位置及管内的解剖结构，并进行统计学分析，为下颌后牙种植术提供影像学统计资料。

1材料和方法

1.1 病例选择：选择2010～2012年西安交通大学口腔医院要求种植修复的牙列缺损患者50例（男28例，女22例），年龄19～76岁。术前进行CBCT检查，排除下颌骨病变病例。

1.2 CBCT拍摄参数：7.0mA，90kVp；CBCT测量软件：Ez3D2009 3D analysis software，测量层厚1mm，间隔1mm。

1.3 测量方法及具体测量指标（如图1）：通过全景断层及矢状面断层判断下颌前磨牙及磨牙区牙槽骨与下颌管的位置关系，从前往后分别命名为S1、S2、S3和S4以对应第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙长轴对应的下颌管位置。将下颌骨进行矢状位切割得到图2，沿着下颌骨长轴做水平线及垂直切线，分别测量下颌管到颊侧骨板的距离（P1），下颌管到下颌骨下缘的距离（P2），下颌管到舌侧骨板的距离（P3），下颌管到牙槽嵴顶的距离（P4），下颌管平面下颌骨的颊舌径（W），下颌骨最下端到牙槽嵴顶的距离，即下颌骨的高度（H）。如果矢状截面同牙齿长轴不同则在全景断层面中测量P2、P4和H数值。

1.4 统计学方法通过SPSS软件对测量数据进行统计学分析。计算均值和标准误差，并进行方差分析（ANOVA）。对比不同性别，左侧及右侧下颌骨，相对应数据的统计学差异。

2结果

下颌管在S1、S2、S3、S4平面的测量数据详见表1。在S1、S2、S3和S4平面中从前往后，下颌骨的高度逐渐降低，宽度逐渐增厚，下颌管先在下颌骨的舌侧行走（S4，S3），然后再逐渐向颊侧移行（S2，S1）。有49%的下颌管会在颏孔处形成一个环绕，下颌管在颏孔处终止，57%的颏孔位置有在第一第二前磨牙之间，28%在第二前磨牙下方，10%在第一磨牙和第二前磨牙之间，3%在第一前磨牙下方。在垂直向观察，颏孔位置基本在牙槽嵴顶与下颌骨下缘连线的中点，距离牙槽嵴顶的距离为（14.03±1.66）mm。下颌管到下颌骨下缘的距离为（8.45±2.29）mm，下颌管到牙槽嵴顶的距离为（14.90±2.95）mm。下颌管在下颌骨左右侧内基本对称，有测量数据差异但无统计学意义（P≥0.01）。

为了更详细的了解下颌管在下颌骨内的走形位置，本研究引入P1/W，P3/W，P2/H和P4/H比值（见表2），以了解下颌管在下颌骨内颊舌向位置及水平位置的高低。在水平方向上，下颌管在下颌骨内基本偏向于舌侧方走行，只有在前磨牙区才迅速转向颊侧；在垂直方向上，下颌管则偏向下颌骨下缘走行。

对50例（男28例，女22例）研究对象（年龄19～76岁，x±s=39.76±14.07）根据年龄进行分组，19～40岁为一组，>41岁为一组。因为下颌管在下颌骨内有明显的颊舌向距离改变，所以未在性别和年龄分组中统计4个层面P1和P3的平均值。测量数据分析后发现，年轻组较年长组可用牙槽骨高度略高，但是没有统计学差异（P≥0.01）。男性比女性下颌骨高度略高，下颌管到牙槽嵴的高度也略高，但是均没有统计学差异（P≥0.01），见表3。

3讨论

本研究通过CBCT断面形态学测量，详细的描述了下颌管在下颌后牙区下颌骨中走行的轨迹以及其与邻近骨组织的关系。既往通过CT或者全景片测量下颌管的解剖位置多为沿着牙体长轴方向进行数据测量[1]。本研究则按照下颌骨长轴方向测量牙槽嵴顶距离下颌管上壁最短的距离，并对下颌管在颌骨内的水平向位置进行准确评价。设定的S1对应第一前磨牙长轴位置，S2对应第二前磨牙长轴位置，S3对应第一磨牙长轴位置，S4对应第二磨牙长轴位置，下颌管在S4和S2平面贴近下颌骨舌侧走行，而后在S2和S1平面转向下颌骨颊侧行走，并穿颏孔出下颌骨。下颌管有49%的几率会在末端形成一个向前的环形回路，然后再从颏孔穿出，这个现象与一些标本解剖研究以及影像学研究结果基本一致。这个解剖学特点使下牙槽神经容易受手术损伤，而有报道称有30%～40%的患者在接受下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）后会有神经受损的症状[2]。本研究所得数据对于SSRO，下颌智齿拔除术[3-5]等可能影响下颌管的外科治疗有着参考意义。

本研究的对象为牙列缺损患者，测量数值女性略低于男性，年长组（>41岁）略低于年轻组（19～40岁）。牙齿缺失后牙槽骨发生改建，会发生一定的骨吸收，对于种植手术而言，患者颌骨的形态及骨质是影响种植体初期稳定性的重要因素。而P4（14.90±2.95）mm测量值提示对于大多数缺牙患者均有足够的骨高度，可以选择种植牙作为修复缺牙的治疗方式。

目前较为通用的研究下颌管走行的影像学方法为拍摄CBCT和多层螺旋CT，关于下颌管的精细解剖研究同影像学检查结果是一致的[6-8]。在种植手术中，因为下颌管在骨内的走行轨迹存在规律的变化，如果能准确的测量可用牙槽嵴的高度，在骨量不足的情况下也有可能避免复杂且昂贵的植骨手术。而常规的根尖片以及全景片则因为其二维图像的特点不能反映下颌管的三维位置关系。

本研究旨在通过CBCT检查评价我院所在地区人群下颌骨解剖学形态以及下颌管三维位置的统计学指标，是初期的小样本研究，笔者将继续统计信息，积累大样本资料。

4结论

通过CBCT测量得到下颌管及下颌骨的形态学数据，对种植术前确定下颌管的解剖位置有重要的临床指导意义，且大部分牙列缺损患者均具有种植修复缺牙的骨量条件。

[参考文献]

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-07-16

编辑/何志斌