找回丢失的听力

李女士，35岁，10年前因感冒后出现右耳疼痛，接着听力下降，周围的人发现很多声音她都听不到。后来，她出现了耳朵流脓，于是赶紧到当地医院就诊。医生检查发现李女士鼓膜穿孔，听力为中度传导性聋，给予口服抗生素和氧氟沙星滴耳液滴耳后流脓停止，但听力无改善。此后，李女士感冒后或耳内进水后右耳反复流脓，听力进一步下降。为求进一步治疗，她来我院就诊，门诊行纯音测听、耳内镜和颞骨CT检查示：右耳传导性聋，鼓膜紧张部大穿孔，CT提示中耳乳突炎，考虑必须手术治疗，解决右耳反复感染以及提高听力，经过和家人商讨，李女士决定入院准备手术治疗。

很多患者因为听力下降和/或反复耳流脓就诊，到医院就诊后医生告诉患者已经出现鼓膜穿孔，但大多数患者对鼓膜穿孔的诊断和治疗并不十分了解。为什么会发生鼓膜穿孔呢？鼓膜穿孔对我们会有什么影响？鼓膜穿孔需要手术吗？哪些人需要做鼓膜修补术？什么时候做手术最好？在此我们带着以上问题对鼓膜穿孔及鼓膜修补术进行详细的解析。

鼓膜穿孔的常见原因有慢性化脓性中耳炎、耳道异物、爆炸伤、外伤、气压（水压）伤、热损伤及化学烧伤等。鼓膜穿孔可导致听力下降和反复中耳感染流脓。鼓膜有收集声音和放大声音的作用，穿孔使鼓膜有效振动面积减少，外界声波传入内耳的能量减弱，所以鼓膜穿孔可导致听力下降；另外鼓膜是中耳的门户，把外耳和中耳隔开，起到屏障作用，保护着中耳腔。鼓膜穿孔时异物、污水、灰尘和细菌病毒直接进入中耳，而中耳粘膜抗病能力较差，鼓膜穿孔可引起中耳反复感染流脓。鼓膜修补术是一种耳科显微手术，手术的主要目的：一是为了封闭穿孔，防止外来的感染入侵，使流脓、疼痛得到控制，提高生活质量，如可正常游泳、洗澡和洗头等；二是提高听力。

哪些人需要做鼓膜修补术？什么时候适合做鼓膜修补？各种原因导致的鼓膜穿孔时间较长、穿孔较大以及边缘性穿孔不能自愈，或经抗生素或其他非手术疗法治疗无效者都得考虑鼓膜修补术。但老年人移植物和中耳局部的血运都差，鼓膜修补成活率较低，并且常伴有神经性聋，听力提高有限，所以一般鼓膜修补年龄上限为60岁。全身情况较好、中耳局部和内耳功能良好的病人年龄可适当放宽。12岁以下鼓膜穿孔的儿童尽量不手术，因为儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎，并且儿童术后换药和护理有一定难度。

不是所有的患者发现鼓膜穿孔后就可以马上行鼓膜修补术，手术时机有一定的要求：慢性化脓性中耳炎要求干耳1个月以上（包括因有小的隐秘性病灶或过敏反应时鼓室粘膜表面稍潮湿者）；外伤性鼓膜穿孔，紧张部中央型穿孔90%以上的都能自愈，但3个月以上未能自愈的需要手术修补鼓膜；外耳道皮肤无炎性病变；咽鼓管堵塞（不包括咽鼓管鼓口膜性堵塞），如进行鼓膜修补，将并发浆液性中耳炎；急性上呼吸道感染及传染病急性期必须控制后才能考虑手术；不能有不能耐受手术的严重全身疾病，如未控制的高血压、糖尿病和凝血机制障碍等；鼓室黏膜有局限性上皮化和胆脂瘤时需先将其清除，方能修补鼓膜，否则会并发中耳胆脂瘤。

那么手术成功率如何？手术的风险大吗？医生的手术技术、干耳时间（不流脓的时间）、是否有隐秘性病灶、是否有过敏反应、咽鼓管通畅度等，这些因素共同影响着手术成功率。目前国内报道的成功率为90%～95%。鼓膜修补手术是相对安全的手术，手术可能出现的并发症种类较多，但发生率较低，并且多数为轻度并发症。

手术主要分六步进行。

第一步，切取鼓膜修补材料备用。常用的修补鼓膜的材料有自体筋膜、骨衣、软骨膜、脂肪以及人工筋膜等。我们考虑到切取方便、成活率等原因，较常用同侧颞肌筋膜。切口在手术耳同侧耳廓上方两横指（约3cm）处，横行切口，长约2.5cm，逐层分离到颞肌表面的颞肌筋膜（筋膜较致密、坚韧，色白有反光），切取的颞肌筋膜直径约1.5cm，酒精固定，以利于修补鼓膜时铺衬。彻底止血后间断缝合切口。（图1）

第二步，外耳道切口。第一切口：以前鼻镜前后撑开外耳道，用15号小圆刀，从外耳道顶部约12点处切开皮肤，切口内侧端切至骨面，距鼓环大约8～10mm,外侧端至颞肌表面，太深损伤颞肌容易出血。第二切口：从外耳道底壁6点处切开，切口距鼓环外侧4～6mm（具体长度得根据穿孔大小和部位定，穿孔大或穿孔靠后，距离相应增大），弧形向后、上、外，与第一切口相连。（图2）

第三步，处理穿孔缘，做新鲜创面。（图3）

第四步，剥离外耳道皮瓣，完成修补移植床。（图4）

第五步，植入筋膜修补穿孔。（图5）

第六步，缝合切口、外耳道填塞及局部包扎。（图6）

手术后注意事项：

注意休息，控制血糖血脂和血压，戒烟酒；避免接触强噪声和使用耳毒性药物；耳部及切口勿沾水以防引起感染；防上呼吸道感染(感冒)；勿用力擤鼻；三个月内勿乘坐飞机；安放人工听骨3个月内避免剧烈运动；按医嘱使用药物，定期复查，按医生的要求拆线、拆外耳道填塞纱条；定期复查听力。

（注：手术示意图均摄自姜泗长、杨伟炎、顾瑞主编的《耳鼻咽喉-头颈外科手术学》）

刘军，中国人民解放军总医院(301医院)耳鼻咽喉-头颈外科副主任医师，副教授，医学博士。

熟悉耳鼻咽喉常见和疑难病的诊治，主要从事耳神经外科及耳显微外科工作。擅长先天性聋诊治，遗传性聋的诊断咨询和遗传性聋产前诊断，擅长鼓膜穿孔、慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤中耳炎、先天性中耳畸形、耳硬化症、鼓室硬化症、渗出性中耳炎等传导性耳聋的外科治疗，擅长颞骨肿瘤及面瘫的外科治疗及突发性耳聋的诊治；对人工耳蜗(电子耳蜗）植入体会颇深。出门诊时间：周一下午，周三上午，周五上午。