乳房假体置放层次的变迁与展望

尹诗璐

女性乳房的形态因人而异，并随着年龄的增长、性成熟、生育、脂肪的分布变化而发生相应的改变[1]。丰满而挺拔的乳房，不仅仅是女性美的标志，而且是女性自信的源泉。1963年,随着硅凝胶假体的推广上市，假体隆乳已经成为目前十分流行的美容手术之一。假体置入平面、切口入路以及假体大小和形态的选择，对于构造自然而唯美的乳房极为重要。不少学者对乳房假体的置入平面进行了探索和研究，先后出现了:乳房腺体下、胸大肌下、胸大肌筋膜下、双平面。不同的置入层面将获得不同的手术效果，现在就这四种置入平面的优点及不足综述如下。

1 乳房腺体下平面

乳房腺体下平面，是最早使用的乳房假体置放平面[2]。Cronin and Gerow最先介绍了这一隆乳技术，将假体置于乳房腺体与胸大肌之间剥离的腔隙内，其前面由乳房的皮肤、皮下组织及腺体覆盖，从而达到再塑丰满挺拔乳房的目的[3]。由于其剥离层次简单且术式简便易学，腺体下隆乳曾一度成为整形外科医师最为广泛使用的隆乳术式。其优点包括：①术式简单易于掌握；②手术时间较短、不需要离断肌肉，剥离筋膜，手术创伤相对较小、术后恢复快，且能避免胸大肌收缩所致的假体变形、变硬等并发症；③术后疼痛及肿胀相对其他术式轻[3-5]。缺点：相关的研究表明，将假体置入乳房腺体下平面，包膜挛缩的发生率将高于其他平面，究其原因可能是因为假体各个面与乳房腺体，脂肪等接触面积较大，从而利于纤维包膜的产生[3-4,6-7]。除此之外，腺体下的隆乳，由于假体前面的覆盖组织只有乳房的皮肤、皮下组织及腺体，对于胸部组织厚度较薄的患者而言，经此平面的隆乳，假体的轮廓很易显现及触及。同时，假体易在置入腔隙内发生皱褶，从而影响隆乳后的自然感和美感[6,8-9]；此外，由于假体自身的重量影响以及假体支持承托系统不如后两种术式稳妥，随着年龄的增长，乳房皮肤发生松弛，腺体萎缩，使得乳房下垂将更为明显[3-4,6-9]。因而，想要达到很自然的效果，使用此平面，对患者自身乳房条件及假体的形状、大小均有一定的限制。在选择这一置入层面的时候要严格掌握适应证，常规术前对患者行pinch test，如果乳房上级厚度小于2cm或者下级厚度小于1cm者，则应考虑改为胸大肌下隆乳[3,10]。

尽管腺体下隆乳有以上述及的种种劣势，但是对于一些自身条件较佳的患者，如本身乳房有一定发育，覆盖组织较厚，或者经常进行体育锻炼的人来说，乳腺下隆乳仍然是较好的选择，可以避免胸大肌后隆乳由于肌肉收缩而带来的各种并发症，但临床发现这一部分患者也更愿意选择胸大肌下的隆乳术式[4]。由于腺体下隆乳有其自身不可取代的优势，学者们也在不断探讨能够降低腺体下隆乳相关并发症发生的方法，有相关报道，运用毛面假体能够有效降低腺体后隆乳包膜挛缩的发生率，如：Wong, Chin-Ho等[11]对470对腺体下假体隆乳的乳房进行随机对照研究显示，毛面型假体隆乳后1年、3年、7年随访的包膜挛缩（Baker III 、IV级）发生率及等级明显低于光面假体。但目前学者们对这一说法仍然存在歧义，还需要更长期的观察研究来进一步验证。

2 肌下平面

由于腺体下隆乳有假体易触及和看出、包膜挛缩发生率高等缺点，人们开始不断探索新的假体置入平面，胸大肌下平面应运而生， 包括完全肌下隆乳及部分肌下隆乳：①完全肌肉下平面：1978年，Jarrett[12-13]首次介绍了完全肌下隆乳，并一直沿用至今。是通过剥离胸大肌后腔隙及部分前锯肌，使假体的内上2/3至于胸大肌下，外下1/3至于前锯肌下，从而整个假体均位于肌肉后方；②部分肌肉下平面：即仅将假体置于胸大肌下，而不剥离前锯肌，由于胸大肌自身的覆盖面积限制，使假体外下侧部分没有肌肉组织覆盖，因而成为部分肌后隆乳。

2.1 肌肉下平面的优点：假体被肌肉所覆盖，因而使假体的外形不易看出，而且由于肌肉的承托作用为假体提供了牢固的组织支持系统，从而有利于防止假体下垂移位[14]。适用范围广，不仅适用于那些组织覆盖较薄的小乳患者，对于减肥后乳房体积减小、生育后的乳房萎缩变形者也很适用[2]。不仅如此，胸大肌后的隆乳，假体发生皱褶及包膜挛缩的发生要低于乳房腺体下的隆乳。不仅是腺体下隆乳并发症患者更换假体平面的最佳选择，而且曾行胸大肌后隆乳的患者，其在乳房切除后的再造中具有一定优势[6,12,16]。Suber, Jessica等[16]对胸大肌下隆乳若干年后发生乳腺癌患者的一项临床试验表明，在腺体切除一段时间后，在原平面重新置入大的乳房假体进行乳房再造，较那些之前未行胸大肌后隆乳而需先置入扩张器再行乳房再造的患者能达到更好的手术效果，且术后并发症的发生也明显较低。

2.1 肌肉下平面的缺点：主要源于肌肉收缩所致的并发症，包括肌肉收缩将导致假体变硬、变形及移位等。且其手术创伤较大，术后恢复时间较长，术后疼痛十分明显[14-15]。因此,整形外科医师们仍然渴望探索更佳的隆乳平面，并相继出现了胸大肌筋膜下及双平面法隆乳。

3 胸大肌筋膜下平面

所谓的胸大肌筋膜下平面，也就是将假体置于胸大肌浅筋膜与胸大肌之间的平面内。这种方法被认为是将胸大肌下及乳房腺体下假体隆乳优点集于一身的一种手术方式，能很好避免或减轻这两种术式所带来的一些缺点。

3.1相关解剖：包绕胸大肌的筋膜从前至后为胸大肌筋膜的浅、深层，胸大肌浅筋膜向下至第六肋间移行为腹直肌鞘，向外侧则与腋浅筋膜相延续，其厚度变化在0.2～1.14mm[17]，在胸大肌外侧缘部较厚，而向下延伸至第六肋间隙水平时则变得比较菲薄。胸肌浅筋膜通过许多的连接成分与乳房腺体及皮肤相连。通过胸肌筋膜的神经及血管穿支大多位于中外侧及下部[17-18]。运用剥离器，能较轻松地将其与其后的胸大肌分离形成假体置入腔隙[18]。

3.2 优点：1998年，Dr. Ruth Graf最先使用了胸大肌筋膜下假体隆乳[8]，之后不少学者对其进行了应用和研究。首先,不少研究报道，将假体置于胸大肌筋膜下，其包膜挛缩的发生率较低，究其原因可能是因为置于此平面的假体只有其胸肌面以及其下级易形成纤维组织包膜，从而减少了纤维包膜的产生面积[3-4,6-8,10]。其次，此种方式较腺体下及双平面法为假体下级提供更多的组织覆盖，不仅有筋膜而且有整个皮下脂肪及皮肤覆盖，使假体边缘不易显露的同时为假体上级提供了有效的支持，从而能够有效防止假体变形及转位 [19-21]。Joao Carlos Sampaio Góes 通过对241例隆乳患者观察证实，将假体置入胸肌筋膜下，其位置是稳定的，解剖型假体发生转位的几率小于1%[21]。再者，胸肌筋膜下平面因为假体提供了可靠的支持承托系统，从而可有效防止假体的下垂移位[10]。此外，筋膜下平面可以有效避免因胸大肌收缩所致的假体变硬、变形、移位以及避免胸大肌后隆乳所带来的较大的创伤及疼痛。Siclovan等[19]对45名接受胸大肌筋膜下隆乳的患者进行了为期2年的随访，发现将假体置入胸大肌筋膜下平面，能够带来更佳的长期美学效果，使假体与机体软组织间的动力学达到一个最佳水平，从而避免胸大肌后隆乳因肌肉收缩而致的假体移位变形。因而，此种手术平面成为很多胸大肌后隆乳后发生假体移位变形的患者再次修复手术的选择平面。

3.3 缺点：筋膜下隆乳仍然存在其自身的一些局限性，而且关于其是否能够减少包膜挛缩等并发症的发生还有待于进一步长期大样本的随机对照研究。首先，筋膜下的隆乳要求精确地剥离假体置入腔隙，不仅仅包括覆盖在胸大肌表面的浅筋膜，据术前设计的需要，向下方和两侧还要精确剥离部分覆盖在前锯肌及腹直肌表面的浅筋膜，虽然这些浅筋膜较容易钝性分离其有一定的韧性，仍有报道将筋膜剥破的情况发生[8,10]。由于需要精确地剥离，往往需要更长的手术时间以及增加了出血风险[19]。针对于许多研究所提出的筋膜下隆乳能够降低包膜挛缩发生风险的说法，Brown等[22]对200列胸肌筋膜下隆乳的患者与83例乳腺腺体下隆乳的患者进行了长达51个月的随访，比较两者的优、缺点。发现并没有哪一种层面在并发症的发生率以及患者的满意程度上表现出明显的统计学优势。而且对于胸部组织覆盖太薄的患者来说（上级pinch test小于2cm，下级和侧方小于1cm者），筋膜下隆乳往往不能提供足够的组织覆盖[3]。Keramidas[23]首次报道了筋膜下隆乳同样也会发生皮肤牵扯所致的萎缩纹这种极少的并发症情况。

3.4 改进方法：针对筋膜下隆乳不能为瘦的小乳患者提供充足的组织覆盖这一局限性，Lee 等[3]于2011年报道了一种新的改进术式，同时剥离胸大肌及胸大肌下方和两侧的腹直肌及前锯肌表面的浅筋膜，使假体的中间部分位于胸大肌后而两侧和下级位于筋膜下方，通过调查证实此术式具有较好的改进效果。另有报道指出应用胸大肌筋膜下平面联合部分肌肉瓣为假体尤其是圆形假体上级提供更佳组织覆盖，能有效减少隆乳术后需再次手术修复的发生率[24]。对于剥离筋膜所致的出血增加，通过内窥镜辅助电刀剥离能达到很好的止血效果，且有研究表明，在剥离腔隙内注入盐水，1%利多卡因及1cc千分之一的肾上腺素能起到很好的预防剥离出血的效果[19]。

4双平面法

4.1由于肌肉下的隆乳有其不可替代的优势，为尽量避免其种种并发症，人们尝试在其基础上进行改进，发明了双平面法隆乳。即在合适的平面水平离断胸大肌，使假体的上级覆盖于胸大肌之后，而下级由于胸大肌的回缩而直接位于乳腺腺体下方。这一技术的发明旨在为假体上级寻求最佳组织覆盖的同时控制因肌肉收缩而导致并发症的发生。但是由于水平横断了胸大肌，而带来更大的创伤和更为明显的术后疼痛，且由于假体下级仅覆盖于腺体下方，从而导致下级覆盖不足[3,14]。

4.2 相关尝试与改进:双平面的出现较好地结合了腺体下及胸肌下隆乳的优点，但同时也没有完全克服两者的缺点。包括由于肌肉收缩所致假体的转位、变形、变硬及移位，明显的术后疼痛，手术创伤大、下级覆盖不足等缺点[6-7,14,25]。近些年人们做了大量的尝试，如：对术后出现的剧烈疼痛， Jabs等[26]就150列初次胸大肌后隆乳的患者进行了0～10数字模拟评分定量研究，证实在剥离腔隙前，先注入肿胀液于欲剥离的平面，以及在离断的胸大肌断端注射0.25% 布比卡因与肾上腺素 (1:100 000, 40 ml per patient)的混合液，能够有效地减轻术后疼痛。此外，也有学者提出术后向胸大肌下假体置入平面持续释放融入了7.5 ml的3.5% 利多卡因的纤维蛋白胶，能够有效减轻胸大肌隆乳术后的疼痛[27]。而对于双平面法所致的乳房下级可能覆盖不足问题，有学者提出对于较瘦的患者，将胸大肌、部分腹外斜肌、腹直肌鞘、前锯肌筋膜一起完整的剥离，假体置于其后，从而在提供充足的假体下级覆盖的同时又一定程度上减轻了完全肌后隆乳的一些并发症。但是这种术式有可能增加乳头位置过高，或者下级过度突出的风险[3,13]。2011年,Bracaglia[28]运用了一项新技术，对327例初次隆乳的患者进行了“三平面”法隆乳，即在乳头水平横断胸大肌，并在横断的胸大肌上做纵形切口，使假体的上级位于胸大肌后，下级位于胸大肌、腹直肌鞘及前锯肌后，中间部分的假体则位于乳腺腺体后，从而乳房中部能有最佳的突度，减小胸大肌收缩对假体的影响并为乳房提供了很好的承重系统、外形效果佳且维持时间长，因而获得很高的患者满意度，且适用于各种形式的乳房（小乳、下垂，不对称，Poland综合征等）。

5总结与展望

随着人们对乳房整形手术的认识及接受程度不断地提升，隆乳手术将受到越来越多的青睐。隆乳平面的选择对术后效果至关重要，在选取手术平面时，患者自身胸部的组织覆盖厚度是必须考虑的一个重要因素，手术医生应该根据患者的实际情况量体裁衣，综合考虑患者自身组织覆盖、假体大小、假体形状及各种平面可能出现的相关并发症，力求达到最佳手术效果。对于包膜挛缩发生率与隆乳平面的关系，尽管目前有一些相关的报道，但仍然需要后期大样本量的长期随机对照观察研究。如何能够找到一种能够综合各种手术平面的优点，又能最大程度地避免并发症的发生术式，仍然需要整形外科医生坚持不懈地进行大量探索。

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[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-04-10

编辑/李阳利