三种全耳再造手术方式支架外露情况的比较研究

唐泓波 陈雪 侯楷 周芳 黄立

[摘要]目的：通过比较三种不同全耳再造手术方式术后支架外露的发生情况，为耳再造手术方式的选择提供依据。方法：对369例全耳再造术分别采用耳后乳突区皮肤扩张后肋软骨支架耳再造（软骨组）、颞浅筋膜瓣翻转Medpor材料耳再造（Medpor组）及颞浅筋膜瓣翻转肋软骨耳轮联合Medpor耳基耳再造手术（复合组），比较不同全耳再造术后支架外露的发生率、发生部位、出现时间及与患者年龄、手术时期等方面的差异。结果：软骨组、Medpor组及复合组支架外露发生率分别为7.1%、12.9%及6.7%，三者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组中，耳轮外上缘均为外露比例最高部位，出现时间均多在术后3月内发生。软骨组支架外露发生率在18岁以上者最高，Medpor组支架外露发生率则在18岁以上者最低（P＜0.05）。近5年来手术者支架外露比例较前5年降低。结论：不论选择何种手术方式，均不能完全杜绝支架外露的发生，采用何种方法要依患者的情况及术者对手术方式的掌握情况来综合考虑。但对于6～12岁少儿，采用肋软骨法再造为宜；而对于大于18岁的成人，则采用Medpor法再造为宜。

[关键词]全耳再造；并发症；支架外露

[中图分类号]R764.7[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）06-0925-03

全耳再造术是整形外科领域中较为复杂的手术，迄今为止，有多种手术方法[1-3]，不同方法各有优劣。但无论何种方法，均需要选择适宜的耳廓支架及被覆组织。目前支架材料一般多选用自体肋软骨或Medpor耳支架，或联合使用两种材料制成复合支架。被覆组织一般选用乳突区扩张或非扩张皮瓣、耳后筋膜瓣，或带颞浅血管的颞浅筋膜瓣。而全耳再造术后支架外露是手术的严重并发症之一，处理困难，效果不佳，甚至需取出支架致手术失败。本研究通过对不同方式全耳再造术后支架外露的发生情况进行比较，分析手术方式与支架外露之间的内在联系，旨在对全耳再造手术方式的选择提供依据。

1临床资料

2000年1月～2010年12月我科收治的小耳畸形病例354 例，其中左侧146例，右侧193例，双侧15例。女性185例，男性169例。年龄最小6岁，最大48岁，平均16.4岁。先天性小耳畸形322例，获得性小耳畸形32例。术前与患者家属沟通，无倾向性的提供三种手术方案，由患者及家属自行选择手术方案，共行全耳再造术369例。

2方法

根据患者选择按手术方式不同分为3组。软骨组：耳后乳突区皮肤扩张后肋软骨支架耳再造；Medpor组：带颞浅血管的颞浅筋膜瓣翻转Medpor支架耳再造；复合组：肋软骨耳轮联合Medpor耳基耳再造。术后对支架外露并发症发生情况进行统计，比较支架外露的发生率、部位、出现时间及与患者年龄、手术时期等方面的差异。

2.1耳后乳突区皮肤扩张后肋软骨支架耳再造术：Ⅰ期手术耳后乳突区皮下埋置50ml肾形扩张器，视情况去除残耳软骨。术后9天开始注水，3～5天注水一次，注水达到预期量后维持1月以上。Ⅱ期手术取出皮肤扩张器，耳垂转位。切取右侧第7、8、9 肋软骨，按耳模形状雕塑耳软骨支架。掀起耳后筋膜瓣包裹耳支架背面，扩张后的皮肤覆盖耳支架前面和耳轮，耳后、乳突区植皮。

2.2带颞浅血管的颞浅筋膜瓣翻转Medpor材料耳再造术：颞顶部作T形切口，分离头皮，暴露颞浅筋膜，切取10 cm×10 cm左右带颞浅血管的颞浅筋膜瓣，根据耳模形状拼接Medpor耳轮及耳基，筋膜瓣翻转180°包裹Medpor材料耳支架，再在筋膜瓣上植皮。

2.3肋软骨耳轮联合Medpor耳基耳再造术：手术步骤与带颞浅血管的颞浅筋膜瓣翻转Medpor材料耳再造术相似，但耳支架材料中Medpor材料耳轮由右侧第9 肋软骨代替。

2.4统计学方法：实验数据经由计算机采用正版spss14.0软件进行统计分析，组内、组间比较均采用“行×列”联表χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 支架外露发生率比较：全部369例耳再造中，发生支架外露33例，发生率为8.9%。其中软骨组238例中支架外露17例，发生率为7.1%；Medpor组116例中支架外露15例，发生率为12.9%；复合组15例中支架外露1例，发生率为6.7%。三组之间支架外露发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 支架外露部位比较：各组支架外露均多发生于耳轮外上缘，其次为再造耳与残耳连接部，此外，对耳轮及耳轮脚亦可见支架外露发生。组内比较，耳轮外上缘外露比例明显高于其他部位（P＜0.05）。组间比较，支架外露部位差异无统计学意义（P＞0.05）（如表1）。

3.3 支架外露出现时间比较：按照术后3月以内、3～6个月、6月以上分别统计，结果显示支架外露多发生于术后3月以内。组内比较，术后3月以内外露比例明显高于其他时间（P＜0.05）。组间比较，支架外露时间差异无统计学意义（P＞0.05）（如表2）。

3.4 不同年龄段支架外露情况比较：将手术患者按年龄段进行分组，按照6～12岁、13～18岁、18岁以上分别统计。结果显示软骨组在6～12岁、13～18岁、18岁以上支架外露率分别为3.74%、8.43%及13.04%；Medpor组在各年龄段支架外露率分别为16.28%、14.63%及6.25%；复合组在各年龄段支架外露率分别为0.00%、14.29%及0.00%。组内比较，软骨组支架外露发生率在18岁以上者最高，Medpor组支架外露发生率则在18岁以上者最低（P＜0.05）。组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（如表3）。

3.5 不同时期患者支架外露情况比较：将手术患者按手术时间进行分组，分别以2000-2005年及2006-2010年进行统计，结果显示2000-2005年软骨组、Medpor组及复合组支架外露率分别为10.42%、21.21%及0.00%，2006-2010年三组的支架外露率分别为4.93%、9.64%及6.67%。组内比较软骨组差异无统计学意义（P＞0.05），而Medpor组差异有统计学差异（P＜0.05）；组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（如表4）。

4讨论

全耳再造术经过近百年的发展，目前已是一项比较成熟的手术。但手术仍存在不少术后并发症，如感染、出血、皮瓣坏死、皮片挛缩、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等。其中，支架外露是处理较棘手的并发症之一，修复困难，外形欠佳，甚至需取出支架，患者遭受生理和心理的创伤，还要承受经济上的损失。因此，如何选择有效方法预防支架外露，一直是整形外科医生探求的方向。

本研究中，各组间支架外露发生率比较差异无统计学意义，这可能与样本量偏少有关。但从实际数值来看，采用自体肋软骨支架或复合支架者支架外露的发生率明显低于Medpor支架再造者。这可能与自体肋软骨有一定柔韧度、与被覆组织无排斥、组织相容性好有关。

从外露部位来看，不管采用何种方式行耳再造，耳轮外上缘均为支架外露最常见部位。这可能因为该处为再造耳的最高点，若包被支架的筋膜瓣或皮瓣较窄，因该处的张力最大，如切口缝合时对合不佳，该处拆线后易于裂开，或由于后期筋膜瓣、瘢痕挛缩导致切口裂开。此外，该处在术后往往是敷料、绷带、胶布粘贴、压迫的部位，如果压力过大，则影响该处皮瓣的血运，造成皮瓣局部坏死，支架外露[4]。如果支架的耳轮缘不够平滑，且覆盖的皮瓣或筋膜瓣过薄，存在的细小毛刺可能引起皮瓣的破溃，导致支架外露[5]。因此，在制作皮瓣及筋膜瓣时该处的宽度要足够大，以减少张力。雕刻支架时耳轮的边缘不能有锐缘，包扎时该处需垫以足够厚度的松软的敷料。

从支架外露发生的时间看，不论采用何种方法，术后3月内均为外露好发期，发生率明显高于其他时期。这段时间切口、植皮区仍处于愈合期，皮瓣、皮片及筋膜瓣可能存在局灶性坏死或感染，需要严密的观察，特别是对血痂的处理[6]。对于较宽厚的血痂，如待其自行脱痂，可能发生痂下坏死、感染，脱痂后形成皮肤缺损，最终导致支架外露。应注意早期脱痂，如发现局部皮瓣异常应及时处理，在外露面积较小的时候处理相对容易，而且可减少因外露造成再造耳感染的可能。术后3～6个月内出现的支架外露，多与筋膜瓣或皮片收缩有关，所以须向患者交代清楚，定期随访，发现问题及时来院处理。6个月后出现支架外露者很少，多为外伤或长时间压迫再造耳特别是Medpor支架再造耳后导致的，避免外伤及长时间压迫再造耳是预防的关键。

从不同年龄段支架外露情况来看，软骨组及Medpor组分别存在其支架外露高发年龄段。软骨组支架外露发生率在18岁以上者最高，可能因为随着年龄增大，肋软骨的生物组织结构会出现一系列变化，表现出不同程度的钙化，且钙化程度随年龄增加而增加[7-8]。肋软骨硬度及脆性增加，塑形难度加大，成形后支架对较薄的皮瓣或耳后筋膜瓣张力增加，可能致皮瓣或筋膜瓣破溃，支架外露。Medpor组支架外露发生率则在18岁以上者最低，可能与成年人颞浅血管发育成熟、管径较粗及颞浅筋膜较厚有关。少儿血管纤细，筋膜较薄，分离颞浅筋膜时难度增大，可能因损伤较大致筋膜瓣坏死、破溃而致支架外露。

从不同时期患者支架外露情况来看，无论采用何种方法，后期手术支架外露率均明显降低，其中Medopr法降低更加明显。目前国内外已有很多关于“学习曲线”的研究[9,10]，但在操作难度较大的器官再造领域还没有相关的研究报道。但从本研究结果来看，随着病例数的累积，支架外露的比例得到显著的降低，进一步关于器官再造学习曲线的研究应能得到更加准确的结果。

自体肋软骨支架具有组织相容性好、不存在排斥反应、易雕刻、易存活生长、耐创伤等优点，是目前耳再造领域中最常采用的支架材料[11]。但切取肋软骨增加手术痛苦，切取多根肋软骨后可能导致局部胸廓塌陷，有并发气胸风险，且软骨支架雕刻成形难度较大，需要较高的美学雕刻造诣及临床经验，初学者难以掌握。而Medpor支架具有组织相容性好、不易变性、可切削、加热后易于塑形、置入人体后组织可长入等优点，特别是耳轮、耳基已基本成形，无需过多雕刻，方法易于掌握，术后再造耳外形逼真。但Medpor支架硬度较高，再造耳缺乏弹性，且对被覆组织瓣的要求较高，支架外露比例高，且一旦外露，修复困难。

复合耳支架综合了自体肋软骨和 Medpor 材料的优点，弥补了自体肋软骨可能吸收变形、雕刻塑形困难等缺点，同时又解决了 Medpor 支架耳轮偏硬、容易发生支架外露等不足，是目前比较理想的一种支架材料[12]。但手术操作复杂，既需要分离、翻转颞浅筋膜瓣，又需要切取肋软骨，手术时间延长、创伤增大、费用增加，多数病人表示不愿接受此方法。

通过本研究可以认为，不论选择何种手术方式，均是全耳再造的有效方法，但均不能完全杜绝支架外露的发生。采用何种方法要依患者的情况及术者对手术方式的掌握情况来综合考虑，但对于6～12岁少儿，采用肋软骨支架再造为宜；而对于大于18岁的成人，则采用Medpor支架再造为宜。

[参考文献]

[1]Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases[J]. Plast Reconstr Surg,1992, 90(3): 355-374.

[2]Tollefson TT. Advances in the treatment of microtia[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2006,14(6): 412-422.

[3]Romo T, Fozo MS, Sclafani AP. Microtia reconstruction using a porous polyethylene framework[J]. Facial Plast Surg, 2000, 16(1): 15-22.

[4]Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal experience with 1000 cases[J]. Clin Plast Surg, 2002,29 (2): 257-271.

[5]赵守琴,戴海江,郭继周,等. Medpor支架全耳郭再造术及支架外露原因分析[J].首都医科大学学报, 2005, 26(3): 252-254.

[6]谭谦,吴建明,林子豪.耳郭再造术术后并发症发生的原因及防治措施[J].现代医学, 2003 31(2): 74-76.

[7]郭碧云,李晓阳,曾衍钧,等. 肋软骨生物力学性能研究[J].中国生物医学工程学报, 2007, 26(2): 270-275.

[8]Byers S, Moore AJ, Byard RW, et al. Quantitative histomorphometric analysis of the human growth plate from birth to adolescence[J]. Bone, 2000, 27(4): 495-501.

[9]孙少川,郑春宁,刘国勤，等.缩短腹腔镜胃肠手术学习曲线的探讨[J].腹腔镜外科杂志, 2011,16(10): 742-744.

[10]Ramirez FC,Leung FW. The water method for aiding colonoscope insertion: the learning curve of an experienced colonoscopist[J].J Interv Gastroenterol,2011, 1(3):97-101.

[11]Kawanabe Y,Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction: Part I.Avoidance and p revention of intraoperative and postoperative complications and p roblems[J]. Plast Reconstr Surg,2006,117: 2011 -2018.

[12]江晨艳,石润杰,吴晴伟,等. 自体肋软骨与Medpor耳基复合耳廓支架一期全耳廓再造11例[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(1): 97-99.

[收稿日期]2012-02-21[修回日期]2012-04-09

编辑/张惠娟