308nm准分子激光联合0.1%他克莫司乳膏治疗白癜风的临床体会

米新陵 李凡 华伟 严霞

[摘要]目的：比较应用0.1%他克莫司软膏联合308nm准分子激光与单用308nm准分子激光治疗白癜风的效果。方法：64例白癜风患者，每个部位选择1～2处皮损将自身皮损分为A、B两组，分别108处皮损，A组予308nm准分子激光治疗,2次/周，共30次；B组在激光治疗的基础上外用0.1%他克莫司乳膏，2次/天。治疗过程中记录疗效及不良反应。结果：两组分别108处皮损，所有患者完成了治疗。总有效率：A组65.74%（71/108），B组89.81%(97/108)，（χ2=18.10,P＜0.05）；其中面颈部有效率：A组88.10%(38/42)，B组92.86%(39/42)（χ2=0.26，P＞0.05）；躯干部有效率：A组53.84%(28/52)，B组94.23%(49/52)（χ2=22.06,P＜0.05）；四肢有效率A组50.00%（5/10），B组80.00%（8/10）；手足有效率：A组0（0/4）,B组25.00%（1/4）；平均治疗次数：A组21.8次、B组19.4次，平均出现色素次数：A组7次、B组5.5次。结论：308nm准分子激光联合他克莫司乳膏治疗白癜风起效快、疗效好，副作用少；面颈部单用308nm准分子激光亦可获良效。

[关键词]白癜风；308nm准分子激光；0.1%他克莫司乳膏

[中图分类号]R758.4+1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）06-0966-03

白癜风是自身免疫性疾病，黑素细胞选择性被破坏导致皮肤色素的脱失。呈局限性或泛发性，好发于颜面、四肢等暴露部位，在世界上约影响了1%～2%的人群，这种损毁性的特点给患者造成极大的心理与社会伤害[1]，目前使用较多的局部用药及光疗法目的也在于增加色素沉着，但存在治疗周期长，有未知的副作用等。准分子激光作为一种靶向治疗成为新的光疗选择方式，可以在短时间内诱发色素沉着而不需全身暴露在紫外线中获得皮肤科医师的亲睐。2010年9月～2011年12月，笔者科室使用308nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗64例白癜风患者，获得良效，现报道如下：

1资料和方法

1.1 一般资料：64例均为本院皮肤科门诊确诊的白癜风患者，其中男26例，女38例，年龄7～70岁，平均30岁，病程1月～10年，平均16.8月，病程≤1年者40例（60处），病程＞1年者24例（48处）。稳定期21例，进展期43例。所有患者均有2处以上的皮损，分别选择1～2处进行分组治疗；两组皮损均108处，其中面颈部42处，躯干52处，四肢10处，手足4处。排除系统性疾病、两个月内接受系统治疗、接受糖皮质激素治疗的患者。

1.2 治疗方法：采用自身对照的方法，将同一部位的皮损分为A、B两组，根据皮损数量各组均1～2处。A组：予308nm准分子激光(康奥金典 EX-308 准分子激光，工作物质为氯化氙气体，激光探头与患者皮肤之间为高1.5cm的半透明舱),波长308nm，脉冲宽度20～35ns，脉冲重复频率大于150Hz，光斑尺寸2～18mm(无极可调)，液体光纤，电压230V，3A，47～63Hz，初次剂量眼周300mJ/cm2，额、颈、面部均为500 mJ/cm2；首次治疗后根据皮肤反应调整剂量：治疗后红斑持续24～48h,下次治疗时则维持原有剂量；红斑持续小于24h，下次治疗时剂量提高50mJ；红斑持续大于48h，下次治疗时剂量降低50mJ；治疗后皮肤出现水疱或瘙痒、灼痛等症状，治疗需延期至水疱或症状消退，并在下一次治疗时降低100mJ；2次/周，照射过程中不用任何药物，共30次；B组：在使用308nm准分子激光照射治疗2次/周的同时，外用他克莫司软膏，2次/天；治疗前后拍照对比，评价治疗效果及不良反应。

1.3 疗效评价标准［2］：痊愈：白斑全部消失，恢复正常肤色；显效：白斑大部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积为50%～90%；有效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积小于50%；无效：白斑无变化或范围扩大。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法：数据资料采用χ 2检验，P＜0.05有统计学差异。

2结果

2.1疗效：不同部位的有效率和不同方法的有效率比较见表1～2。

A组治疗后平均出现色素为7次，有5例患者皮损在治疗4次后即有色素出现。平均治疗次数21.8次，平均治疗量24396mJ/cm2；B组治疗后平均出现色素次数为5.5次，平均治疗次数19.4次，平均治疗量19535 mJ/cm2。

2.2 不良反应：A组予初始剂量治疗后仅躯干部位2例出现明显的红斑反应，无水疱。治疗过程中随着剂量的增加，共8例患者出现水疱，1～2周后皮损恢复继续治疗，无瘢痕等出现；B组初始剂量治疗后未出现不良反应，治疗期间3名患者出现外用药物部位瘙痒，未处理很快缓解；5例患者出现水疱，恢复后无瘢痕出现。

2.3 随访：对已完成治疗并痊愈的患者进行了随访，观察3～6月，A组中有3处复发（1处面部，2处躯干），B组中有1处复发（躯干）。

3讨论

白癜风是一种渐进性、特发性，以出现色素脱失为特征的色素紊乱性皮肤病。308nm准分子激光作为一种较新的光疗方法，具有缩短疗程，减少光照量的优势[1]。然而，单一的光疗很难使白斑获得完全而长久的色素恢复[3]，通过联合用药可以得到更好的治疗效果。

308nm准分子激光为连续的脉冲气体激光，波长在UVB范围内，是UVB中最具有生物活性的波长，虽然其穿透皮肤最深，也只是达到真皮浅层[4]，对深部组织无损伤；因此，308nm准分子激光在治疗局限性白癜风时单独使用有良好的耐受性和效果，可促使白癜风患者皮损内活化的T细胞凋亡，促进黑素细胞的增生；我们的结果显示308nm准分子激光联合他克莫司软膏组与单一308nm准分子激光组治疗白癜风均有效、安全，患者的耐受性好；尤其治疗面颈部白癜风效果满意，在A组中有效率为88.10%，在B组中有效率92.86%，两者比较无统计学差异（χ2=0.26，P＞0.05），因此在面颈部可单独使用308nm准分子激光，单独使用激光治疗时不同部位有效率差异是头面部>躯干部>四肢>手足。单一治疗A组总有效率65.74%，联合治疗B组总有效率89.81%（χ2=18.10,P＜0.05），躯干部A组有效率53.84%，B组有效率94.23%（χ2=22.06,P＜0.05）；四肢及手足部联合治疗有效率优于单独激光治疗组，因数量少未做统计分析；在治疗中发现联合治疗组平均出现色素时间快、平均治疗次数少、减少了总激光照射量，因而体现了联合治疗的优势；在联合治疗时不同部位有效率差异是躯干部>头面部>四肢>手足。

他克莫司软膏是从链霉素产物中提取得到的一种具有免疫调节活性的钙调神经磷酸酶抑制剂,可以通过影响角质形成细胞而促进黑素细胞的生长，并且创造有利于黑素细胞迁移的环境[5]，为他克莫司在临床应用中对局限性白癜风产生良效的因素；有作者认为联合外用0.1%他克莫司软膏可显著提高其疗效并减少复发[6], 我们的研究中A组有3处复发（1处面部，2处躯干），B组中有1处复发（躯干），联合治疗复发率低；Yang 等[7]研究发现使用308nm准分子激光及NB-UVB治疗后在形态学上大部分色素生长模式为在毛囊周围色素发生，局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂后常被观察到的是皮损边缘色素生长模式[8]，并认为皮损边缘色素生长模式是色素恢复较为稳定的模式[8-9]，这可能为他克莫司软膏使色素恢复后皮损较为稳定从而降低复发率的原因之一。有研究认为[10]，308nm准分子激光治疗手足部位白癜风皮损效果差，可能是308nm准分子激光不能有效穿透到手足部位的基底膜。他克莫司能增加白癜风皮损对激光治疗的反应, 是否为联合治疗组在治疗手足部皮损时较单独激光组稍有优势的原因？由于本组资料较少，值得更进一步研究。

治疗过程中发现因为308nm准分子激光治疗费用较高，仍是影响治疗的因素之一，部分患者治疗好转后即自行改为每周1次，这样延长了治疗周期、增加了治疗费用，却没有达到预期效果，因此，经常给患者做治疗指导是有必要的，增加患者的依从性及治疗信心，告知规律治疗的必要性，至少2次/周。在初始剂量选择上，我们没有像既往治疗银屑病、肥厚性湿疹使用大剂量；由于眼周皮肤较薄，使用300mJ/cm2，额、颈、面部均为500 mJ/cm2，初次治疗未出现水疱，经观察红斑大部分持续时间24～48h，部分患者无反应，我们认为使用剂量较为适中。曾报道他克莫司乳膏外用后，在治疗区域出现大面积带状疱疹的病例[11]；但对该药更多的报道是安全、有效的，使用他克莫司乳膏与激素软膏治疗白癜风在临床上的效果和色素恢复情况是相似的，但是他克莫司乳膏没有激素使用后的皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮、多毛等副作用[12],尤其是和308nm准分子激光联合应用效果优于单用308nm准分子激光治疗[13]。综上所述，308nm准分子激光在单独及联合他克莫司软膏使用时，选择合适部位可获得良好的效果，均值得推广应用及更进一步的临床研究。

[参考文献]

[1]Mouzakis JA,Liu S,Cohen G.Rapid response of facial vitiligo to 308nm excimer laser and topical calcipotriene[J].J Clin Aesthet Dermatol,2011,4(6):41-44.

[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：442.

[3]Nisticò S,Chiricozzi A,Saraceno R.Vitiligo treatment with monochromatic excimer light and tacrolimus :results of an open randomized controlled study[J].Photomed Laser Surg,2012,30(1):26-30.

[4]Kostovic K,Nola I,Bucan Z,et al.Treatment of vitiligo:current methmods and new approaches[J].Acta Dermatovennerol Croat,2003,11(3):163-170.

[5]Lan CC，Chen GS，Chiou MH，et al.FK506 promotesmelanocyte and melanoblast growth and createa a favourable milieu for cell migrationviakeratinocytes：possible mechanisms of howtacrolimus ointment inducesrepigmentationinpatients with vitiligo[J].Br J Dermatol，2005，153(3)：498-505．

[6]刘仲荣，杨慧兰，林挺，等.他克莫司软膏联合308nm准分子激光治疗白癜风临床观察[J].中国美容医学，2007，16（12）：1713-1716.

[7]Yang YS,Cho HR,Ryou JH,et al.Clinical study of repigmentation patterns with either narrow-band ultraviolet B (NBUVB) or 308 nm excimer laser treatment in Korean vitiligo patients[J].Int J Dermatol,2010,49:317-323.

[8]Hamzavi IH,Lim HW,Syed ZU.Ultraviolet-based therapy for vitiligo:What''''s new[J]?Indian J Dermatol Venereol Leprol,2012,78(1):42-48.

[9]Parsad D,Pandhi R,Dogra S,et al.Clinical study of repigmentation patterns with different treatment modalities and their correlation with speed and stability of repigmentation in 352 vitiliginous patches[J]. J Am Acad Dermatol,2004,50:63-67.

[10]王宏伟，左亚刚，晋红中,等.308 nm准分子激光治疗白癜风的疗效及安全性[J].中国医学科学院学报,2009,31（1）:34-36.

[11]Bovenschen HJ,Groeneveld-Haenen CP.Topical tacrolimus induced extensive varicella zoster infection[J]. Dermatol Online J,2011,17(12):5.

[12]Silverberg NB,Lin P,Travis L,et al.Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: A review of 57 cases[J].J Am Acad Dermatol,2004,51:760-766.

[13]Passeron T,Ostovari N,Zakaria W.Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser:a synergistic combination for the treatment of vitiligo[J].Arch Dermatol,2004,140(9):1065-1069.

[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-04-25

编辑/李阳利