Q开关532nm激光和强脉冲光治疗面部雀斑的疗效和安全性比较

曾梅华 高玉雪 廖晓东 林宁宁 朱叶 刘屾 韩阳 涂彩霞

[摘要]目的：探讨Q开关Nd：YAG 532nm激光和IPL治疗面部雀斑的临床疗效和安全性。方法：将200例面部雀斑患者随机分为QS532组100例，IPL组100例，分别采用QS532激光治疗仪治疗1次，IPL治疗仪治疗2次，比较两者的疗效和安全性。结果：QS532组患者治疗后第4周,皮损平均消退达82.25%；IPL组治疗1次后第4周皮损平均消退达60.72%，QS532组治疗效果优于IPL组；QS532组治疗后第12周，患者皮损平均消退达82.54%，IPL组治疗2次后第12周皮损平均消退达77.80%，QS532组治疗效果更明显。患者对治疗的满意度评价，QS532组非常满意率和满意率分别为71%和29%，无轻度满意和不满意的患者；IPL组非常满意率和满意率分别为76%和20%，轻度满意率为4%，无不满意患者。两组满意度比较无统计学差异。QS532组，有26例患者于术后4周内患处出现色素加深，占总例数的26%，均于6个月内消退；IPL组，无炎症后色素沉着的病例出现。两组均未出现瘢痕、色素减退、永久性色素沉着等不良反应。结论：QS532激光和IPL均可很好地治疗雀斑，QS532激光治疗效果优于IPL，IPL的安全性优于QS532激光，我们应根据患者的不同情况，选择最合适的治疗方式，两者可以联合应用，取长补短。

[关键词]激光；强脉冲光；雀斑；疗效；安全性

[中图分类号]R758.4+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-0960-04

雀斑常见于面部及其他日晒部位，表现为较小的黄褐色或褐色的色素沉着斑点，多有家族史[1]。在激光和强脉冲光应用于临床前，传统的治疗方法包括化学剂漂白或剥脱、液氮冷冻、机械磨削术等，这些方法疗效不佳，有的还易留下色素沉着、色素减退甚至瘢痕。自20世纪90年代后期开始，临床上相继出现各种治疗雀斑的激光[2]，其安全性高，疗效显著，副作用小，现已成为雀斑治疗的重要方法。但也有一定的副作用，最常见的为炎症后色素沉着(PIH), PIH在亚洲人行激光治疗后很常见[3]，QS Nd:YAG 532nm激光用于治疗雀斑效果很明显，但也常有报道发生PIH的概率比较大[4]。IPL在临床应用中更为安全、副反应更少，PIH的发生率很低。2008年9月～2010年9月，笔者科室应用QS532激光和IPL治疗仪治疗雀斑患者200例，取得了良好效果，本文将其疗效及安全性进行比较如下。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2008年9月～2010年9月大连医科大学附属第二医院门诊的200例面部雀斑患者，年龄10～74岁，平均为（29.66±9.63）岁，其中女178例，男22例，病史7月至50余年，皮损分布以颊、鼻、颧部为主，有家族史的患者118例。将患者随机分为QS532组100例，IPL组100例。根据Fitzpatrick皮肤类型分型[5]，其中QS532组Ⅲ型54例，Ⅳ型46例；IPL组Ⅲ型56例，Ⅳ型44例。两组患者皮肤分型比较(见表1，P＞0.05)，差异无统计学意义。入组病例选择门诊要求治疗且临床诊断明确的面部雀斑患者，排除不适合激光及强脉冲光治疗的患者。

1.2 仪器及参数：维纳斯Q开关Nd：YAG激光治疗仪（美国科医人公司生产），波长532nm；Quantum SR强脉冲光治疗仪（美国科医人公司生产），波长560～1200nm。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备：术前详细询问病史，填写门诊病历建立档案，告知患者治疗过程及术前、术后注意事项,患者签署知情同意书。采用Nikon D60照相机采集影像资料，清洁患处皮肤，QS532组患者于术前30min外用复方利多卡因乳膏行表面麻醉，IPL组治疗时所引起的疼痛一般在患者可以忍受的范围内，故不采用表面麻醉。

1.3.2 操作方法：两组患者根据年龄、性别、肤色、皮损部位、颜色、大小及患者对光反应的个体差异等设置恰当的治疗参数。眼睑、口周等皮肤薄嫩部位及儿童患者治疗时能量相应降低，皮损颜色较深及患者肤色较深治疗时能量相应降低。QS532组：应用QS532激光治疗仪，波长532nm，能量密度选择2.0～3.0J/cm2，脉宽10ns，脉冲频率选择1Hz，光距为6～10mm，光斑直径3～4mm，使发出的激光与皮损平面垂直，以皮损即刻灰白变且在患者所能承受的疼痛范围内为标准；IPL组：应用IPL治疗仪，波长560～1200nm，双脉冲，脉宽选择2.0-3.2～5.0-5.2ms，脉冲延时20ms，脉冲能量20～40J/cm2，光斑大小34mm×8mm，治疗时面部均匀涂抹冷凝胶，厚度2～3mm，平行照光，光斑紧密排列，以治疗时引起患者皮肤轻微针刺样疼痛，皮肤微红，色素部位颜色变深为标准。

1.3.3 治疗后护理：QS532组：术后采用冰块敷治疗部位约30min，避水1周，注意防晒，尽量避免使用化妆品，一般形成结痂1周左右任其自然脱落；IPL组：治疗后可冰敷治疗处或冷喷20min为佳，术后正常生活，可接触水，使用化妆品，但需注意日常防晒。4周后随访，进行第2次治疗。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0软件进行数据统计分析。计量资料间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，计数资料间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2疗效及安全性评价

2.1 疗效评价:200例雀斑患者均由同一医护人员分别在治疗前，治疗后第4周及治疗后第12周采集影像资料，进行对比，治疗效果的评价由患者和医生一起评估。在本次观察中，QS532组患者治疗1次，IPL组治疗2次，分别观察其疗效。随诊观察至末次治疗后6个月。评价标准：为了更精确地评定两组治疗过程中的效果，我们通过评估患者雀斑的以下三个方面：皮损累及范围、皮损颜色深度及皮损色素致密度，对患者雀斑的色素面积、严重程度评分（PSI评分）[6]。评分标准如下：皮损累及范围（0～6）：0=未累及；1=小于10%的面颊范围累及；2=10%～29%的面颊范围累及；3=30%～49%的面颊范围累及；4=50%～69%的面颊范围累及；5=70%～89%的面颊范围累及；6=90%～100%的面颊范围累及。皮损颜色深度（0～4）：0=无颜色；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重度。皮损色素致密度（0～4）（单位面积里色素沉着的程度）：0=无；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重度。通过这三个方面的评估，得出PSI评分：PSI评分（0～48）=（皮损颜色深度＋皮损色素致密度）×皮损累及范围。在评估过程中雀斑改善的情况评估依据：雀斑消退程度=(治疗前的PSI评分-治疗后的PSI评分)/治疗前的PSI评分×100%。由固定的医护人员对所有雀斑患者分别在治疗前（W0）、治疗后4周（W4）、末次治疗后第12周（W12）（包括IPL治疗第2次后第12周）进行PSI评分，W0评分情况如表1所示。1个月后统计其PIH发生率，6个月后采用电话随访的形式，统计治疗后患者满意度作为疗效评价的参考，包括：非常满意，满意，轻度满意和不满意。

2.2 安全性评价：通过电话随访的形式统计治疗后引起炎症后色素沉着、瘢痕等不良反应的病例数，并统计患者治疗后影响生活问题的比例，评价两种治疗方式的安全性。

3 结果

3.1治疗效果:QS532组进行1次治疗，IPL组进行2次治疗。末次治疗后均随诊观察6个月,由治疗者和患者共同评价疗效。治疗者分别于治疗前（W0）、第1次治疗后第4周（W4）及末次治疗后第12周（W12）（包括IPL治疗第2次后第12周）评价，结果如表2所示：两组治疗效果均明显，QS532组患者治疗后第4周与IPL组治疗1次后第4周相比较，QS532组疗效优于IPL组；QS532组治疗后第12周与IPL组治疗2次后第12周相比较，QS532组疗效优于IPL组。患者对治疗的满意度评价结果如表3所示，两组的非常满意率比较，QS532组稍小于IPL组，差异无统计学意义；两组的满意率比较，QS532组稍大于IPL组，但差异无统计学意义。典型病例治疗前后照片见图1～2。

3.2安全性：两组患者治疗前皮肤分型、炎症后色素沉着发生情况及影响工作、生活和社交方面的比较见表4。QS532组患者治疗后，皮损即刻反应表现为局部水肿、潮红，且治疗时引起的疼痛明显。QS532组100例患者中，有26例于术后1月内患处出现色素加深，占总例数26%，但这些炎症后色素沉着都在随诊的6个月内消退；IPL治疗相对温和，治疗时仅引起局部灼热和轻微针刺样疼痛，患者均能忍受。IPL组100例患者中无炎症后色素沉着病例出现。两组均未出现水疱、瘢痕、色素减退、永久性色素沉着等不良反应，两组炎症后色素沉着发生率比较差异有统计学意义。QS532组治疗后，有58例患者感觉治疗后1周由于治疗皮损部位结痂明显，影响正常工作、生活和社交，达治疗总数的58%；IPL组治疗后，有14例患者感觉面部有轻微的色素加深或结痂，轻度影响正常工作、生活和社交，达治疗总数的14%。两组比较，强脉冲光治疗组更安全，治疗后反应更轻微，不影响患者正常工作和生活。两组影响生活情况比较，差异有统计学意义。

4讨论

雀斑由于好发于暴露部位，以面部为重，严重影响患者的美观，甚至给患者的正常生活和社交造成心理障碍。安全有效彻底地去除患者暴露部位如面部的雀斑，有助于患者的身心健康、青少年患者自信心的确立，能有效地提高患者的生活质量。

QS532激光和IPL治疗雀斑的原理主要依据Anderson和Parrish 的选择性光热作用原理[7]，激光或强脉冲光选择性地作用于病变处色素。色素细胞颜色较深，如黑素，当其作为靶色素，其吸收波长与激光的发射波长一致时,靶色素能被选择性地热损伤，色素细胞空泡化，崩解后颗粒碎屑被吞噬细胞吞噬，经肾脏排出，或者表面形成结痂脱落，导致雀斑消失[8]。而由于正常皮肤细胞吸收光少，故对正常皮肤不产生或产生较轻的作用，避免了传统方式对皮损周围正常皮肤组织损害这一缺点。

本研究的设计很好地比较了QS532激光和IPL治疗雀斑的疗效和安全性。无论使用两者的任何一种治疗方式，研究中观察的患者均取得了明显的疗效，并没有明显和严重的副作用发生。

本研究结果显示，QS532激光治疗面部雀斑效果更明显，疗效快，治疗次数少。分析原因，不同的组织色基，吸收光谱不同，黑素细胞吸收光的峰值，在紫外线(UV，200～400nm)的范围内，随着光的波长增加至红外光的范围内，黑素细胞吸收光的量减少，而血红蛋白则有许多不同的吸收峰值[5]，QS532激光的波长比IPL波长短，故黑素细胞吸收光的量多，这是笔者考虑QS532组治疗效果优于IPL组的主要原因。且QS532激光光斑直径3～4mm，治疗时可更准确的针对皮损，不易遗漏，而IPL光斑大小34mm×8mm，治疗时需使光斑紧密排列，但雀斑好发于面部，以鼻部重，在皮损凸凹不平的鼻及眼睑处，IPL光斑大，不利于操作，故难免有遗漏处，这可能是QS532组治疗效果优于IPL组的另一重要原因。此外，也不排除参数设置，操作技术等其他因素。两组患者的满意率均较高，这与治疗后患者雀斑均得到不同程度的改进有关。两组患者的非常满意率和满意率相比差异均无统计学意义，IPL组的非常满意率为76%稍高于QS532组的71%。本文中采用的IPL治疗仪，在治疗雀斑的同时，对面部其他的小色素斑也有一定的疗效，且强脉冲光还可作用于皮肤的胶原层，利用光热解作用和光化学作用，刺激皮肤的胶原纤维和弹力纤维的生长，瘢痕减轻、平覆，使皮肤细腻、光泽、有弹性，起到美容效果[9]。由于IPL在治疗雀斑的同时，还能治疗皮肤如面部的其他斑点、色素沉着，能去除细小皱纹，使皮肤更有弹性和光泽，故患者治疗后的非常满意率比较高。对于雀斑的治疗，由于传统的治疗方式，效果不明显，且可能会由于治疗不当造成色素沉着、形成瘢痕等，采用激光或IPL治疗，效果明显，副作用小，故患者非常满意率和满意率都比较高[6]，本文的统计结果与文献相一致。

IPL治疗相对温和，治疗时仅引起局部的灼热和轻微针刺样疼痛，患者均能忍受，且治疗后引起的PIH的概率小，不易影响患者日常工作和生活，安全性明显高于QS532激光。在本次观察中显示，QS532激光治疗雀斑后，治疗局部更易产生PIH。主要原因考虑为QS532激光产生的脉冲光，由于其热导流作用，使色素细胞和浅表小血管受损[10]。炎症介质将改变黑素细胞的活性导致色素沉着[11]。此外，个人肤色较黑、治疗参数设置不当、术后未注意防晒等，也可能导致治疗后引起炎症后色素沉着。在所有波长的激光中，波长为600～900nm的光（包括755nm波长和694nm波长的光）由于选择性的被黑素细胞优先吸收，而氧合血红蛋白吸收的较少，治疗时相对不易损伤正常浅表小血管，故在此波长中的光治疗后不易产生色素沉着[12]。此外其脉宽为2.0～6.0ms，远大于黑色素小体的热弛豫时间，但小于表皮细胞的热弛豫时间（10ms）[7]，IPL光源穿透皮肤，被皮肤中的黑素细胞选择性吸收，破坏、分解黑素细胞，并在不损伤正常的皮肤组织的前提下，破坏的黑色素细胞浮现于皮肤表层，形成黑色或褐色的薄痂，3～10天自然脱落，治疗后的皮损处呈现正常皮肤[13]。Jang等[4]曾采用QS532激光治疗面部雀斑，结果有4%的患者发生炎症后色素沉着，本研究中26%的炎症后色素沉着发生率与此文献报道相比要高很多，分析其原因考虑本研究中患者的皮肤颜色较深，依据Fitzpatrick皮肤类型分型，Ⅲ～Ⅴ型患者居多，而激光治疗色素性皮肤病时，Ⅰ～Ⅱ型皮肤不易产生PIH，Ⅲ～Ⅵ型患者分型越高，越易产生PIH[5]。此外操作者治疗时参数设置不合适，也易导致色素沉着，个人体质等，都是引起炎症后色素沉着的因素。

通过本研究，我们得出结论，QS532激光和IPL都可以很好地治疗雀斑，QS532激光治疗效果优于IPL，IPL的安全性优于QS532激光，IPL在治疗雀斑的同时，还能改善患者面部皮肤质地，故患者满意度高。在临床中，我们应该根据不同患者的不同情况，选择最合适的治疗方式，两者可以联合应用，取长补短。

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[收稿日期]2012-02-09[修回日期]2012-03-19

编辑/李阳利