数字三维重建塑型钛网修复颅骨缺损

丁明亮 曹碧波 熊汉召 安飞 谈超 黄端红 袁秀峰 魏小权

颅骨缺损多系外伤、脑出血等原因行开颅术，术中颅内压较高须去骨瓣减压所致。笔者总结数字三维重建塑型钛网修复颅骨缺损30例。掌握好手术指征与技巧，可减少并发症，术后头形恢复对称，达到满意的美观效果。现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料：本组病例30例（男21例，女9例），年龄16～68岁，均由开颅术后颅骨缺损，额部12例，额颞顶部23例，颞顶枕部3例，顶枕部2例，修补时间3个月～11年。

1.2手术步骤：①先是通过计算机断层扫描（CT）技术扫描患者的颅骨，并将健侧数据复制到对侧，在计算机上先完成颅骨修补。②依此数据就能将高强度人体组织相容性好的钛合金（国产26例，进口4例），经过计算机三维塑性制成和颅骨实体模型大小生理曲线一致的修补材料。③将三维材料及手术中的示意图交由经验丰富的医师进一步审核。④审核通过后将三维材料交由手术室严格消毒。示意图由手术医师做术前准备及术中对照用。⑤手术操作：手术在全麻下进行，采取原手术切口、创伤瘢痕切口或骨窗外缘1cm切口。皮瓣设计时，应充分保证其蒂部血供。判断缺损区头皮的情况，若此处头皮具有一定的厚度，局部血运良好，可以采用其作为置入物的覆盖，若该处头皮薄弱，局部血运差，不要勉强采用，宜先在头皮下埋置扩张器，扩张满意后，再行手术，应用扩张的头皮覆盖置入物切口设计为弧形，注意保留皮瓣良好的血运，切开头皮后，从帽状腱膜下层向缺损区分离，由正常结构向异常的缺损区剥离过程中，注意对可能粘连的硬脑膜和脑组织的保护，避免损伤[1]。分离时要避免头皮过度损伤、穿孔等致覆盖钛网组织不佳从而影响正常愈合，也要尽量避免损伤硬膜及下方脑组织，以避免脑脊液漏、术后积液等并发症[2]。

1.3注意事项：①在颞部应考虑颞肌的存在，尽量将颞肌分离出来，以免对颞肌造成卡压，影响咬合；②修复体与硬膜间常有空隙，有时较大，可能术后会造成积液、积血，可采用尽量头低位以利脑组织膨出，硬脑膜悬吊4～5针于钛网上；③用1号丝线将硬膜悬吊于钛网上，将颞肌固定于钛网上，缝合几针；④钛钉固定时应将颅骨外板钻孔，颞底处因颞骨菲薄钛钉吃不上力，不必固定，不会影响稳定性；⑤手术的重点和难点在游离头皮，只要将颞肌从硬膜上仔细解剖，不要剥破硬膜，也不要剥到颞肌浅筋膜，避免损伤面神经额支即可；⑥术后切口轻度加压包扎，有利于皮瓣的止血；⑦钛网外放置引流管，引流管接负压引流盒。本次临床工作中采用此方法无1例发生积血、积液。

2结果

全部患者恢复良好，无感染、积液，钛板固定牢固，无浮动，头皮无刺痛、卡压等不适，头面部正面观左右对称，弧线美观。

3讨论

3.1手术时机的选择：颅骨缺损患者容易产生一系列症状，如头晕、头痛、局部触痛、易激怒、焦虑不安等，也可出现注意力不容易集中、记忆力下降、忧郁等。未获颅骨支持的头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下，可压迫脑组织，引起脑皮质灌注减少，引起脑萎缩，加重脑损伤，大型颅骨缺损可引起大脑半球塌陷和严重的神经系统障碍。据统计在缺损面积达43～45cm2时69%可出现临床症状。颅骨修补主要目的是恢复颅腔的生理完整，对合适的病例应在合适的时候尽快修补，特别是小儿患者[3]。由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则应大于12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制[4]。修补时机对于颅骨肿瘤手术的，可以一期修复，其余的传统的6个月后行修补术的观念已有争议，临床证实伤后3个月左右手术更为适宜。对于发生头皮感染、骨髓炎、头皮挫伤严重、瘢痕组织增生者修补等，则需感染痊愈后再等1年。颅骨修补后，不仅患侧的脑血流明显改善而且对侧的脑血流亦得到改善，颅骨修补对改善和恢复脑功能具有重要意义[5]。

3.2适应证和禁忌症：适应证：①颅骨缺损直径＞2cm；②缺损部位有碍美观；③引起长期头晕、头痛等症状并难以缓解；④脑膜、脑瘢痕形成伴癫痫者，需同时切除病灶；⑤因颅骨缺损致严重精神负担，影响工作与学习者[4]。一般认为，颅骨缺损大于3cm，需要修补，位于前额部缺损虽小但影响美观，亦应修补。对于行颞肌下减压、枕肌下减压术后患者，由于有肌肉、筋膜、头发覆盖，可以不修补。禁忌证：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮菲薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者。

3.3数字三维重建塑型的优点：以前没有采用术前塑型，术中需对钛板敲打整型、反复修剪，手术时间长，增加创伤、手术感染等并发症，同时对钛板修剪会影响其强度和稳定性，另外术后头颅形状效果也欠理想，特别是位于额、眶上缘等部位缺损。目前采用塑型钛板，术前根据头颅CT扫描获得的信息，得出颅骨缺损部位资料，通过计算机辅助塑形成三维钛板，最后经高温消毒后即可使用。术中只需要暴露出颅骨缺损骨缘，无需修剪、直接覆盖缺损区，钛钉固定即可。手术简单、快捷，减少了手术时间，减少对患者的手术创伤。

电脑三维塑性技术应用标志着颅骨修复术塑形从手工时代步入到数字化时代，具有广泛的应用前景。该技术避免了术中塑形，大大缩短了手术及麻醉时间，降低了手术风险，减少了塑形工作量及术后并发症的发生，提高了塑形满意度。该技术能最大限度地恢复患者的原貌，减轻颅脑创伤对患者心理的负面影响，良好面貌的重塑使患者更易融入社会生活，增强患者生活、工作的自信心。

笔者体会有以下优点：①三维重建塑型钛网是根据健侧颅骨的三维数据，将平板钛网塑成大于骨窗缘0.5～1.0cm，外形与健侧颅骨完全一致，达到颅骨生理解剖修复，对称美观，特别是额、眶上缘、颞窝处颅骨缺损。②由于三维重建塑型钛网行颅骨缺损修补是一种颅骨生理解剖修复，避免局部凹凸不平，产生局部疼痛、麻木感、头发不长，严重者头皮坏死感染，避免造成局部腔隙，产生皮下积液；避免颞肌运动中颅凹底无法完全修复的钛网缘发生摩擦而产生疼痛；避免局部张力高，修复后发生松动；同时避免人工塑型将钛网楔形裁剪，破坏钛网的完整性，降低钛网的强度和稳定性。③三维重建塑型钛网解剖形态匹配性好，术中塑形操作便捷,明显缩短手术及麻醉时间，降低手术风险。④三维重建塑型钛网是一种颅骨生理解剖重建，为颅骨缺损早期修复提供更有利的条件。

[参考文献]

[1]王伊宁，李森恺，李养群，等.钛合金板置入在颅骨缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16(12)：1630.

[2]归 来，夏德林，张智勇，等.84例创伤后颅骨缺损修复方法的选择[J].中华创伤杂志，2007，23（10）：769.

[3]田 勇，杜杭根，殷利春，等.外伤后颅骨缺损101例治疗体会[J].浙江创伤外科，2008，13（1）：42-43.

[4]中国医师协会神经外科分会、中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南2009[J].中华神经外科杂志，2009，25（2）：101.

[5]王志文，马龙义.钛网修补颅骨缺损36例[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（4）：440.

[收稿日期]2011-11-28[修回日期]2012-02-17

编辑/何志斌