易性癖7例患者的围手术期护理

张艳艳 张丽娜 孙东燕 陈芳 洪志坚

[摘要]目的：探讨易性癖患者围手术期的最佳护理方法。方法：对7例易性癖患者围手术期间实施有针对性的心理护理及基础护理。结果：有效的心理护理能进一步改善患者的心理状态，促进患者的心理康复，基础护理可以有效帮助患者尽快康复。结论：针对特殊人群，围手术期做好观察和心理护理对防止并发症有重要作用。

[关键词]易性癖；变性手术；护理；心理护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-1059-03

易性癖,通常被认为是在个体性角色中表现出的性别自我认知障碍性疾患(gender identity disorder)。著名精神病学、性学和内分泌专家Harry Benjamin对“性”和“性别”曾有过精辟的论述,他说:“性(Sex)是你所看到的,性别(gender)是你所感觉到的。这两者之间的协调对人类的幸福至关重要[1]”。患“易性癖”的男性或女性个体,尽管他(她)们清楚地知道自己的生物学性别,但却在心理上渴望改变自己的生物性别[2]。患者为自己的身心不一而承受着巨大的心理煎熬和痛苦,情况严重者,往往有自残和自杀倾向。目前国际上大多数专家认为,对于真正的易性癖者,外科手术是最好的治疗手段[3]。易性癖患者经变性手术后,其心理上的障碍可能因生理性别的改变而消除一部分[4]。2008年5月～2011年11月对在我院施行变性手术的7例易性癖患者的围手术期特点及护理体会报道如下。

1临床资料和方法

1.1 一般资料：本组患者7例，原性别男性6例，女性1例。年龄20～29岁。术前常规检查，患者没有严重器质性疾病，1例术前有轻度心电图异常窦性心动过速，曾有自残或自杀行为2例，均曾服用激素类药物治疗。

1.2手术方法：男变女手术步骤：隆乳，喉结切除，睾丸、附睾、阴茎切除，阴道成形，外阴塑形。阴道再造：在尿道膀胱与直肠之间人工造穴，以阴囊后动脉为蒂的阴囊皮瓣为主，以阴茎浅动脉为蒂的阴茎皮肤为辅，上述两瓣缝合卷曲形成再造阴道的衬里，填塞再造阴道。外阴塑形：大阴唇-阴囊皮瓣切取时留足组织；小阴唇-阴茎皮肤和包皮皱缩而成；阴蒂-龟头部分移植；阴道前庭-尿道粘膜，龟头粘膜。女变男手术步骤：子宫与双侧卵巢切除术，阴道切除术，阴道闭合术，由妇科医师完成；阴茎成形术，阴茎成形这一变性手术中最为复杂和关键的步骤；阴囊成形术，睾丸假体植入术。再造阴茎应满足以下要求：外观上提供一个正常的男性特征，阴茎内尿道的延续，为适应术后性生活所需的阴茎挺拔，感觉存在。

1.3 结果：6例男-女易性癖者，达到了再造女性外阴形态逼真、手术切口隐蔽，术后阴道功能正常的满意效果。1例女-男易性癖者术后切口愈合良好，会阴部形态自然、逼真，局部感觉敏感。于术后16～24天痊愈出院。随访6个月～2年，男变女易性癖者无再造阴道过窄过短、尿道口狭窄、排尿方向异常、再造阴道脱垂，外形满意。女变男易性癖者再造阴茎阴囊外形满意，无阴茎支撑物脱出，无睾丸假体脱出。其中1例男变女易性癖者术后6个月出现会阴部有萎缩，再次住院手术，术后7天出院，随访6个月，外形良好，效果满意。

2护理

2.1术前护理

2.1.1热情接待患者，加强心理沟通：长久的性别困扰造成易性癖者自卑、孤独和忧郁。易性癖者抱着极大的希望来到医院，护士要热情介绍病区环境，通过恰当的行为举止表现出对患者的理解、关心和体贴。护士在平时工作中应认真执行医疗护理操作，平等﹑热情对待每一位患者，不歧视他们，耐心倾听其诉说，以便了解相关病史，使患者产生信任感和安全感，以减轻术前紧张心理。要求易性的人通常不被人们理解，甚至被一些人鄙视。应该把他们当患者看待，给予理解与关怀[5]。

2.1.2与家属沟通，争取家属的配合：几乎每一位患者为了能做变性手术，都与家人有过长时间的争吵，即使家人最后在手术同意书上签了字，对手术的不理解和情绪上的不满依旧存在。护士要向患者家属解释，变性手术可以解除患者的心理痛苦，说服患者家属控制自己的情绪，避免对患者术后恢复产生不良影响。

2.1.3 加强病区管理：易性癖患者应安排在配有卫生间的单人房间，也可让易性癖患者同居一室，并单独安排使用洗澡间。要求男-女易性癖者术前术后均使用女卫生间，女-男易性癖者术前术后均使用男卫生间。护士不议论患者的隐私，并有义务提醒其他医务人员和患者尊重易性癖患者。所有人员进入病房必须敲门，记者采访需征得患者的同意。

2.1.4常规检查：MMPI检查，即明尼苏达多相人格问卷（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,MMPI）；请心理科医师会诊，精神检查，排除精神疾病，会诊印象：性取向异常；喉部CT（平扫）、DR胸部正位、心电图、血尿粪、性激素等检查。

2.1.5备好必要的手续：手术性别转换知情同意书、直系亲属同意手术书、精神测试结果、患者户口所在地的公安局签署的无犯罪记录和同意术后更改户籍性别的证明；本院道德伦理委员会讨论后并上报总后批复后手术。

2.1.6肠道准备：术前晚口服番泻叶，术晨清洁灌肠。

2.1.7皮肤准备：术前3天嘱患者每天清洗阴茎、阴囊及会阴部，术前晚会阴部备皮，确保手术区皮肤无毛发、无破溃、无感染灶。

2.1.8术前教育：告知患者麻醉方法﹑手术过程、手术可能取得的效果﹑手术的性别不可逆性﹑可能发生的并发症、有关医学知识和护理计划，让其放心地接受手术，术前晚有一个良好的睡眠。

2.1.9女性形象适应性训练：建议中性装扮的易性癖患者入院后就开始女性形象的适应性训练，包括服装、简单的化妆、姿态等，并以女性形象进行短暂的外出，如院内散步等，以适应变性手术后的心理情况。

2.2术中护理

2.2.1保护患者隐私：患者进入手术室后，应视其为普通患者，以和蔼的语气解答问题，不得表现出对患者性别及所接受手术的好奇心态。手术过程中禁止人员参观手术。

2.2.2心理护理：易性癖者心理不稳定，接受变性手术者往往得不到社会、家庭的理解和支持,朋友们的背弃、失业及性的一些问题使他们非常痛苦。Lindemalin等[6]报告13例变性手术后有4例对手术后悔,认为这是一个错误。我院也曾发生手术当日又拒绝手术的病例。一旦患者反悔,则应当立即停止手术,充分尊重其重新做出的选择[7]。

2.3术后护理

2.3.1心理护理：变性手术切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降,引起机体内分泌功能失调，表现为情绪不稳定、敏感多疑、情绪冲动等[8]。术后给予心理疏导、人生观教育,帮助他们减轻社会、家庭、朋友的不理解给他们带来的自卑、孤僻、脆弱的心理压力。希望男变女的人比较多，但男性的睾丸激素在男性的生命延续中起着至关重要的作用，变性后，其寿命会大大缩短，必要时遵医嘱补充激素。术后心理康复是开展手术的真正目的。

2.3.2一般护理：颈部术后 CT复查，讲话声音无嘶哑。卧烧伤悬浮床治疗[9]3天，绝对卧床7天，曲髋曲膝位能减少术区张力,床上使用支被架,保护会阴部伤口。保持术区清洁干燥,患者大便时打开敷料,然后局部清洁、重新包扎好。术后7天常规抗炎止血治疗，留置导尿管7～10天,更换尿袋1次/天，用0.02%呋喃西林溶液膀胱冲洗和会阴护理2次/天，观察尿量和尿色判断有无损伤膀胱。加强巡视，做好生活护理，2周后开始适当下床活动。

2.3.3饮食护理：排气前进食少量的白开水和果汁,不能吃产气食物,如牛奶等,排气后改为半流食,要求高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪。遵医嘱口服复方樟脑酊5 ml,3次/天,减少肠蠕动,一般控制大便7天。

2.3.4模具的使用：术后10天间断拆线,取出再造阴道内的碘仿纱布条，协助医师放模具。将模具放入再造的阴道内起支撑作用、防止挛缩、促进伤口愈合。放模具时其外涂润滑剂，放入时先向下方向进入3cm，改变方向后向上缓慢放入。放入时一定要动作轻柔，方向正确，避免发生阴道直肠瘘。0.1%高锰酸钾坐浴3次/天,大便后随时坐浴。

2.4出院指导

2.4.1心理指导：患者正确服用激素类药物,定期复查；在服饰装扮上先着一些中性化服装,以后再慢慢地过渡。男变女患者要多用气声,以削弱有低音调,使声音变得轻柔；女变男患者可将发音部位下移,使声音变得浑厚一些。

2.4.2术区保护指导：出院后术区保持清洁，指导患者正确取放模具，置入模具1个月，避免因放入的角度偏差，造成阴道直肠瘘。教会患者简单、方便、不受条件限制的模具消毒方法。告之患者最好3个月内禁止房事，3个月后复查。

3讨论

3.1陈焕然博士认为变性手术失败的最主要原因就是病例选择不当,为此，提出了以下16条手术前程序和有关标准,以保证患者的利益、填补法律的空白和预防医师本身的法律风险[1]:①易性癖的诊断正确无误；②对手术的要求至证少持续5年以上,且无反复过程；③患者必须以他(她)们选择的性别公开地生活和工作至少3年；④术前接受心理、精神治疗不少于1年；⑤术前必须有1年以上的激素治疗；⑥必须没有以其解剖学性别结婚；⑦精神病专家证明其精神状态正常；⑧必须同意术后随访；⑨年龄大于20岁；⑩无犯罪、滥用药物或酒精的历史；⑾无过于显著的男性或女性化行为体征；⑿患者和术者对手术有统一意见；⒀当地公安部门进行司法鉴定并备案同意术后更改身份证上的性别；⒁至亲家属无反对意见；⒂患者对术后可能出现的情况十分清楚,并有心理准备；⒃无任何外科手术禁忌证。这16条不仅是从医学角度出发,更重要的是在手术病例的选择上从患者今后所要面临的社会生活、家庭生活、法律地位、伦理关系、心理适应等方面做了全面的考虑。

3.2预防：易性癖现象,公认的是预防为主,防患于未然,从小抓起,普及性知识教育。性别认同形成于18个月～3岁,之后就相对稳定。后天成长环境的影响，其中最常见的情况是婴幼儿时期家人对其进行了不当的性别诱导和暗示性教养，如把男孩当作女孩抚养或将女孩当作男孩抚养等；还有的是长期生活在异性环境或者单亲家庭中，缺乏对同性的认同环境所致。专家们普遍提倡从小对孩子进行正确的性别培养，父母不要把自己的意愿强加于孩子身上，不要因一时贪图有个男孩或女孩，按异性培养、着异性服装、培养异性行为举止，而导致孩子性别认同障碍，影响孩子心理的正常发育和身心健康。同时社会也要给予孩子健康成长的环境，比如适当增加幼儿园、小学男教师的比例，以便男孩子更多地获得男性角色的熏陶和培养。

3.3近年来变性手术迅速发展，尤其在喉结整形、隆胸、再造阴道等方面取得了突出的成就，但在发病原因、生育、术后内分泌调整等方面还有待于进一步研究。要从整体护理的角度出发，既要在每一个护理阶段及时发现、解决问题，又要注重心理护理，它能提高患者的心理准备和接受能力，可以减轻甚至消除不良的心理应激反应，提高患者临床满意率，促进患者真正意义上的心理康复，使易性癖患者在手术后生理和心理真正协调统一，更好地融入社会。

[参考文献]

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[3]陈焕然.男-女易性癖病整形外科治疗的研究与临床应用[M].见:修复重建外科临床与实践.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1999:95.

[4]张春兴.现代心理学[M].上海:上海人民出版社,1994:644-645.

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[8]李玉刚，王娟娣，傅东辉，等.对48例地震伤员震后心理体验的质性观察[J].医学研究生学报,2010,23(11):1198-1200.

[9]解伟光，姜会庆，胡心宝，等.悬浮床治疗大面积烧伤的临床研究[J].医学研究生学报，2008，21（3）：331-332.

[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-04-05

编辑/贺艳梅