陈力配合周期序贯疗法治疗女性痤疮临床体会

朱萍萍 陈力

痤疮(acne vulgaris)俗称青春痘，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，虽不会危及生命，但作为损容性疾病可严重影响患者的生活质量。近年来，随着人们生活方式的改变，痤疮的发生率呈上升趋势，且发病年龄提前、病程延长，患者求治心切。江苏省中医院皮肤科陈力主任医师从事皮肤科临床30余年，在痤疮治疗上积累了丰富的经验，并取得了可观的临床疗效。笔者有幸师从陈力主任学习，现将其治疗女性痤疮的经验介绍如下。

1相关病因病机

陈力认为，人体为一有机整体，《外科启玄》所谓“夫人之体者五也，皮、肉、脉、筋、骨共则成形，五体悉具，外有五部，中有经络，内应脏腑是也。”痤疮不仅仅为皮肤的病变，更与脏腑病变息息相关，不少痤疮患者伴有月经推后，经前皮疹加重甚至有多囊卵巢综合征(PCOS)的倾向，说明女性痤疮患者的发病与体内性激素水平密切相关。雌激素偏低或雄激素偏高均可导致发病。而人体的激素水平由下丘脑-垂体-卵巢-子宫内分泌轴调控，这与中医的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴相对应。《素问·阴阳应象大论》：“阴盛则阳病，阳盛则阴病。”脏腑阴阳失调，气血阴阳失常，冲任督带损伤，肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴功能失衡等均会导致痤疮的发病。现代医学认为，雄性激素在痤疮的发病中起重要作用。雄激素的水平、雄激素受体的数量和敏感性、雄激素和雌激素受体的比例以及5-a还原酶水平的活性等因素发生异常改变时，则会影响雄激素对皮脂腺的调控，从而影响皮脂的分泌。而雌激素可通过抑制脑垂体功能抑制皮脂的分泌，并可减少卵巢间质细胞和肾上腺皮质雄激素的分泌，刺激肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，从而间接地降低有生物活性的游离睾酮(FT)的浓度，减少皮脂的分泌。

从中医角度讲，素体肾阴不足，相火过旺，或因肾阴不足，不能上滋肺胃之阴，以致肺胃阴虚血热，上熏于头面则发为粉刺；忧思郁怒，肝失疏泄，致肝气郁结，郁而化火耗伤肝阴，阴血不足，冲任失养或经产房劳等原因损伤冲任，以致月经不调，痛经、经前乳房胀痛等，日久气血郁滞，蕴结于面部肌肤亦可发为粉刺。因此，陈力将妇科名老中医夏桂成教授的中医调周疗法引入到痤疮治疗中，在中医辨证的基础上，顺应月经周期的阴阳气血变化，配合西医辨病治疗女性痤疮，临床疗效显著。

2中医辨证治疗

寻常痤疮中医名“粉刺”、“嗣面”、“酒刺”，多因饮食不节，过食辛辣油腻、肥甘厚味，肺胃湿热熏蒸，血热蕴阻于肌肤而发病。陈力在辨证本病上，主要将其分为脾胃湿热型、肾阴不足型、肺经风热及肺胃血热型，分别以茵陈蒿汤、知柏地黄丸、枇杷清肺饮和本院协定方皮肤一号方为基础方加减用药。在此基础上，将月经周期序贯疗法运用到女性痤疮的治疗中。

2.1周期序贯治疗的具体运用：经前期，阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上而致经前痤疮皮损增多加重。若重阳无法转阴，表现为雌激素水平低下，雄激素／雌激素比值升高，雄激素睾酮相对升高，亦可出现月经推后，痤疮加重。此期阳长阴消，治以基础方加补肾助阳中药为主，如鹿角霜、木馒头(别名木莲、鬼馒头等，为桑科无花果属植物薜荔的果实。甘、平，归肾、胃、大肠经。功用主治：补肾，利湿，活血，催乳，解毒)、川断、淮山药等，以助重阳转阴；酌情加以滋阴之品，如女贞子、生地黄等，所谓“阳得阴助则生化无穷”，兼顾活血，药用泽兰、红花、益母草、王不留行、五灵脂等。行经期，此期重阳转阴，阳气下泄，让位于阴，为阴长阶段。基础方加川芎、钩藤、陈皮等疏肝，使气血和盛。经后期，阴长阳消阶段，基础方加滋阴中药为主，多用女贞子、旱莲草；经后中后期可于补阴之中适当加入助阳之品，如补骨脂、覆盆子等，阳中求阴，阴阳并调，所谓“阴得阳升而泉源不竭”。现代研究表明，诸多养阴药具有雌激素样作用，对于雌二醇(E)偏低的女性痤疮患者尤为重要。经间期，重阴转为初阳，基础方加补肾助阳，药用鹿角霜、川断等促进重阴转阳。

2.2加减用药：经前皮疹加重，加泽兰、红花、丹参、五灵脂等活血；痛经者，除用活血药外，可酌情予艾叶等温经散寒调经；经前乳房胀痛，予制香附、延胡索等行气活血止痛：脓疱较多，皮损炎症明显者，重用蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、栀子、知母等清热泻火解毒之品；皮损色红，可予清热凉血之品，如丹皮、生地黄等；结节囊肿难消，予三棱、莪术、皂角刺、夏枯草等软解散结消肿；食欲不振，加生山楂、砂仁等；舌苔腻，湿邪困阻，予苍术、泽泻、薏苡仁等利湿；皮肤油腻，加生山楂、茵陈等；大便干，予瓜蒌仁、制大黄、决明子等润肠；失眠多梦者，予远志、酸枣仁、夜交藤等安神。

在中医辨证用药的同时，陈力亦注重西医的辨病，中西医内服外用同时兼顾。

3病案举例

患者张某，女，25岁，面部聚合性痤疮，皮疹以额、颊部为主，炎症明显，有脓疱。大便日一次，舌淡，苔黄腻，脉濡数。月经第3天于江苏省中医院查性激素7项：DHEAs 436ug／dL，T 32.55ng／dL，E，28ng／L，SHBG、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、垂体泌乳素(PRL)基本正常。陈力辨证其为肺经风热，治以清泄肺热，佐以利湿解毒。根据周期序贯疗法，按经后期用药：桑白皮10g，黄芩10g，黄柏10g，紫丹参20g，葛根10g，川芎10g，紫花地丁20g，蛇舌草15g，甘草5g，蒲公英30g，炙百部6g，薏苡仁20g。同时口服米诺环素50mg，每天2次，地塞米松0.375mg，每晚1次。服用7剂后复诊，患者皮疹略有平复，脓疱减少，但仍有明显炎症，米诺环素继服，按经间期用药，上方调整为桑白皮10g，黄芩10g，黄柏10g，皂角刺10g、蛇舌草15g、浙贝母6g、紫丹参20g、葛根10g、虎杖10g、淮山药10g、川断10g、泽兰、泽泻各10g、甘草5g。继服7剂后，患者皮疹炎症有所减轻，右颊轻度浮肿，按经前期调整方药：茵陈10g、淮山药10g、川断10g、紫丹参20g、葛根10g、蛇舌草15g、泽兰泻各10g、五灵脂10g、鹿角霜10g、皂角刺10g、连翘20g、甘草5g、紫花地丁20g。米诺环素继服。再服7剂后，方药调整为：葛根10g、泽泻10g、制大黄10g、补骨脂10g、覆盆子10g、决明子10g、蒲公英30g、紫丹参20g、连翘20g、橘叶10g、生山楂15g、川芎10g、淡竹叶10g、苍术10g，14剂。如此循环用药，2个周期患者面部皮疹明显减少，无脓疱结节，炎症不显，改为本院自制制剂痤疮灵颗粒10g，每天3次巩固治疗。