早期乳腺癌患者术后应用整形技术的临床观察

杨庄青 邹天宁 陈德滇

[摘要]目的：观察并总结采用整形美容技术对早期乳腺癌患者进行手术治疗的临床经验。方法：回顾性分析2007年3月～2011年2月期间我院收治的86例术前分期为1～11期的乳腺癌患者，分别应用腹直肌肌皮瓣(TRAM)、腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)、TRAM与DIEP联合皮瓣、背阔肌肌皮瓣(LDF)加或不加假体、硅凝胶乳房假体、保留乳头乳晕复合体的方法对其中74例施行乳腺癌改良根治术的患者进行乳房整形手术，总结该74例患者的临床病例资料，对术后美容效果及远期预后进行评估。结果：患者均为女性，年龄分布35～68岁，平均(48.2±6.5)岁，中位年龄46岁。12例患者仅采用改良根治术治疗，74例应用乳房整形技术的患者中，采用腹直肌肌皮瓣(TRAM)进行乳房再造26例，腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术6例，TRAM与DIEP联合皮瓣行乳房再造术8例，背阔肌肌皮瓣(LDF)加或不加假体进行乳房再造20例，硅凝胶乳房假体进行乳房再造8例，保留乳头乳晕复合体进行乳房再造6例。不同整形技术对乳腺癌术后的恢复及并发症的发生率有影响，差异存在统计学意义，采用整形技术及单纯根治术治疗，乳腺癌术后恢复及并发症发生率的差异未发现统计学意义。术后随访10～16个月，未发现局部和区域肿瘤复发，无伤口、皮肤坏死和感染，未发现死亡病例，继续随访观察。结论：1、11期乳腺癌患者在行改良根治术后，应用乳房整形技术治疗是安全、有效的，腹直肌肌皮瓣乳房再造术进行乳房美容的效果最好，乳房整形术术后并发症较传统单纯乳腺癌改良根治术发生率无明显变化，具有广阔的应用前景。

[关键词]乳腺癌；改良根治术；保乳手术；乳房整形技术

[中图分类号]R655.8

[文献标识码]A

[文章编号]1008-6455(2012)07-1095-04

经过长期的探索研究，人们不断改进针对乳腺癌的各种治疗方法，随着对乳腺癌认识的逐渐深入以及相关治疗方法、技术的进步，如今针对乳腺癌的治疗，尤其是手术治疗，经历了由主观选择到客观标准，手术方式由随意到规范，手术范围由小至人，再由人到小的历程。虽然乳腺癌的早期诊断、治疗，使乳腺癌的治疗效果得到了很大改善，但是乳腺癌手术导致了乳房的缺失，给患者造成了身体和精神心理上的巨大创伤。因此，临床医师开始意识到，应当把乳腺癌看成一个全身系统性疾病，此类新观点立即引发了对已建立的固化的乳腺癌治疗模式的重新认识和探讨。对乳腺癌患者应用整形技术进行相关的治疗，使乳腺癌改良根治术后对针对乳房的缺损进行乳房再造，恢复乳腺的外奠定了基础并创造了条件，从而可以极大的帮助女性减少心理压力，提高生存的质量。从2007年3月～2011年2月期间，我院对62例合适的患者在乳腺癌改良根治术后采用了乳房整形技术，临床效果分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：86例女性乳腺癌患者，术前TNM分期为1～II期，年龄分布35～68岁，平均(48.2±6.5)岁，中位年龄46岁。肿瘤左乳51例，右乳35例，直径小于1.0cm者13例，1.1～2.0cm者31例，2.1～3.0cm者42例。经彩色B超、钼靶X线检查，86例患者腋淋巴结转移为阴性，或有1～3个单独、活动但直径小于2.0cm的肿大淋巴结，肿瘤未侵及胸肌。其中74例患者在接受改良根治术后进行乳房整形手术，采用方式见图1。

1.2入选标准：术前病理检查为乳腺癌，术后病理检查与术前一致：临床分期为1～11，手术彻底，在保证手术效果的情况下，为保证患者术后生存质量，应用乳房整形技术治疗；患者接受或积极要求保乳手术、乳房整形术，主观意愿强烈，兼顾临床治疗效果，排除禁忌症，可施行乳房整形美容；行TRAM、LDF、DIEP乳房再造者，下腹部及背部无手术切口(阑尾切Lj除外)，排除其他明显手术禁忌症。

2手术方法

2.1切口设计：在可彻底根治的前提下，兼顾美学，手术前用记号笔标记乳房切口。距肿瘤边缘3cm处，依据乳腺的外形等因素，分别选择做横行或梭形切口，切口的设计以手术造成的皮肤缺损最少为原则。同时标记胸前组织的缺损范围，画出乳腺正常状态时的皱襞，画出连接胸骨上窝和剑突的直线。

2.2手术过程

2.2.1乳腺癌改良根治术：按照所做的标记线弧形切开乳房皮肤，游离皮瓣，在肿瘤边缘2cm处，将皮下脂肪、病灶周围乳腺组织及胸大肌筋膜切除，同时取术区所保留乳腺组织的上、下、内侧缘的组织再次送冰冻检查，直至切缘癌细胞病检阴性，保证切缘无残留；采用弧形切口切开腋窝前皮肤，按根治术式要求清扫腋窝淋巴组织，术中注意保护胸内、外侧神经、肋间背神经和血管。

2.2.2愎直肌肌皮瓣(TRAM)乳房再造术：改良根治术结束后，仔细检查皮肤血供情况，切除血供差的皮缘，并将皮瓣边缘修整光滑。分离乳房下皱襞，从胸部正中向腹部做皮下隧道。仔细切开腹直肌皮瓣上缘，于腹直肌鞘膜表面向头侧分离直至与胸部下隧道交通。之后切开腹直肌皮瓣下缘，在蒂部对侧向外侧剥离直至腹部正中，暴露腹直肌鞘膜，同时寻找腹擘下动、静脉，最小限度的将肌肉带入皮瓣。切开内侧鞘膜，将内侧的皮肤血管穿支包含于所准备的皮瓣内，在脐下部分切取约3cm的腹直肌及其鞘膜，保留内外侧的一部分肌肉。为防止术后下腹部腹壁疝的发生，术中尽晕保留腹直肌及其鞘膜。脐上部分应重点保留皮瓣血供，将内侧肌肉带进腹直肌蒂即可。向上分离肌肉至肋弓下缘，切开部分肋软软骨的筋膜和肌肉，将皮瓣转移植到前胸部并暂时固定。为避免腹壁疝的发生，以双层尼龙网加强腹直肌缺损区，应用整形技术缝合腹部，并用腹带包扎，术后防止局部受压。将制成的腹直肌肌皮瓣置于乳腺组织缺损部位，去除皮瓣多余的部分，修整皮缘，四周缝合固定于乳腺残端，进行塑形，使之与健侧对称。乳房下皱襞和腋窝需放置负压引流管。

2.2.3腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术：忠者取仰卧位，胸组行腋窝淋巴结清扫时，暴露旋肩胛及胸背动静脉；腹组行腹壁下动脉穿支皮瓣的切取：皮瓣(10～12)cm×(25～32)cm，由外侧向内侧游离皮瓣至腹直肌前鞘外缘内1～1.5cm，切开腹直肌前鞘，分离腹壁下动脉皮穿支血管2～3组，注意保护腹直肌前鞘及腹直肌，于腹股沟韧带上方1～2cm离断腹壁下血管，皮瓣游离移至胸部：将DIEP侧的腹壁下动、静脉分别与受区胸背动、静脉或胸廓内动、静脉行端端吻合。腹部因皮瓣的切取时未造成腹直肌前鞘的缺损，直接拉拢缝合前鞘即可。如图2。

2.2.4 TRAM与DIEP联合皮瓣乳房再造术：联合运用TRAM皮瓣与DIEP皮瓣的切取，方法同上，本组选用健侧腹直肌肌皮瓣带蒂联合患侧腹壁下动脉穿支皮瓣(TRAM+DIEP)与胸背动静脉行端端吻合以健侧乳房为标准进行乳房塑形，同时将腹壁下动脉穿支皮瓣两端部分去表皮后充填以矫正锁骨下凹陷及腋前襞缺如畸形。如图3。

2.2.5背阔肌肌皮瓣LDF加或不加假体乳房再造术：根治术结束后，改为侧卧位，手术侧朝上，按术前的设计，逐步切开皮肤、皮下组织直至背阔肌筋膜，小心分离背阔肌与前锯肌，按所需大小切断背阔肌的，由远及近切取皮瓣，进行临近腋窝的操作时，注意保护肩胛下胸背血管神经蒂。在背阔肌止点处将大部分离断，保留部分肌腱，将已游离的肌皮瓣经皮下隧道转移至胸前部区域，暂时固定。供区严密止血，术后留置负压引流管，仔细缝合伤口。将患者体位调整为平卧，将皮瓣置于乳腺组织缺损部位，去除皮瓣多余的部分，修整皮缘，四周缝合固定于乳腺残端，进行肌皮瓣塑形，使之尽可能与健侧对称。如组织量不够充分者可加用硅凝胶假体置入背阔肌下方，乳房成形。乳房下皱襞和腋窝分别放置负压引流管。如图4。

2.2.6假体置入乳房再造术：改良根治术后，应仔细检查皮瓣血供，切除血供差的皮缘并将皮缘修整光滑，以防止术后因皮缘坏死或愈合不良导致的假体外露。分离胸大肌后间隙直至第2肋间，向内直达胸骨旁线，向外达腋前线，向下至乳房下皱襞以下1～2cm处。估测己切除乳房的体积，将硅凝胶假体置入已分离的肌肉下，缝合肌肉外侧边缘，以防止假体外露或移位。

2.2.7保留皮肤和乳头的乳房再造术：首先确定肿瘤与乳头乳晕复合体的位置。临床分期中1～11期的乳腺癌患者，肿瘤组织外缘与乳晕距离≥3cm，且术中无肉眼可见的癌组织侵犯乳头、乳晕的现象，并注意排除乳腺Pagets病，患者主观上有保留乳头及乳晕的乳房重建愿望，则可在乳腺癌手术时保留乳头、乳晕。我们手术中，参照以上标准，当肿瘤边缘与乳晕的距离≤2cm时，选择保留乳头乳晕复合体的术式，但在术中须多点切取乳头乳晕下方组织送即刻冰冻病检，以排除肿瘤侵及乳头，确定是否需要改变术式及整形方法。乳头部位的血供来自乳晕区的皮下血管网，因此在分离乳晕、乳头下组织时，应尽量保护皮下血供，避免术后发生乳头的缺血性坏死。

2.3美容效果评价：乳房整形术后，评价标准参照Harris标准，优秀：治疗后的乳房大小和形状与对侧乳房几乎相同；良好：乳房的回缩和(或)皮肤的变化累及不到原来的1／4,尚可：乳房的回缩和(或)皮肤的变化累及1／2～1／4，差：乳房畸形累及1／2以上。同时术后随访患者，进行美容效果满意度调查问卷。

2.4术后治疗及随访：74例患者术后按治疗规范接受化疗和放疗等措施，FR阳性者行5年内分泌治疗。对乳房整形手术后的身体恢复，心理变化，肿瘤复发、生活满意度等进行随访及门诊调查。可随访病例已随防至2011年12月。

3结果

本组86例患者中共74例在改良根治术后采用整形技术，12例患者仅行改良根治术。术后病理回报详见图5，13例有腋淋巴结癌转移。单纯乳腺癌改良根治术及术后应用手术整形美容技术的患者术后并发症及预后情况详见表l。其中TRAM术后2例患者出现局部皮瓣坏死，增加换药频次及对症治疗后痊愈。74例患者标本术后行免疫组织学检查，ER阳性62例，阴性12例，PR阳性55例，阴性19例，Her一2阳性13例，阴性61例。目前随访至10～16个月，截至目前有7位患者失访，随访率为90.5％，随访患者未见局部复发，继续随访观察。所有病例均未出现乳头、乳晕坏死，无伤口感染病例。未发现局部及区域淋巴结肿瘤复发病例，无死亡病例。详见表1、2，P=0.01。

4讨论

外科治疗是乳腺癌治疗体系中的重要方法，随着对乳腺癌生物学特性的认识不断深入以及人们防患乳腺癌意识的提高，医学检查手段的进步，早期乳腺癌的术前检出率已明显提高。随之的外科手术方式也经历了不断的演变和发展。目前的治疗原则是以较小的创伤，有效控制肿瘤，同时获得最人脏器功能和美容效果。但是安全有效的切除肿瘤和最大化保存器官功能与外观的完美往往是是矛盾的。大量多中心研究表明，保留乳房的乳腺癌手术、乳腺癌术后整形术与乳房切除的乳腺癌根治术在生存率方面差异无统计学意义，因此保乳手术和术后的整形美容逐渐成为早期乳腺癌的标准手术方式，但是肿瘤局部复发和乳房的美容效果仍然是值得关注的问题。

整形技术应用于乳腺癌的治疗，已有大量相关研究工作，乳房再造术的安全性已经得到普遍共识。目前较成熟的乳腺癌术后整形技术包括：假体置入乳房再造术，背阔肌肌皮瓣(LDF)乳房再造术，腹直肌肌皮瓣(TRAM)乳房再造术，腹擘下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术，保留乳房的肿瘤整形再造术，保留皮肤和乳头的乳腺癌改良根治术后乳房再造术，应用组织扩张术的乳房再造术等。腹直肌肌皮瓣乳房再造术为目前美容效果最好且并发症最少的乳房整形技术，已经成为乳房再造术参照的金标准M。背阔肌肌皮瓣乳房再造术不但可以修复皮肤缺损，而且修复后的形态和外观可以重新塑造乳房外形，能同时修复乳腺癌根治术后造成的腋窝前皱襞空虚畸形，因此也是一种合适的自体移植材料。早在1995年，John．B等人就曾报道，采用背阔肌肌皮瓣用于乳腺癌术后治疗，手术时间短，效果较好，皮瓣存活率高，但有2％的患者会出现部分皮瓣坏死。保留乳房的肿瘤整形再造术，在2007年Rainsbury等人强调将乳房肿瘤整形技术与重建术结合应用，既可达到切缘无残留的肿瘤学目标，也可达到心理满足的美学效果，并减少并发症的发生率。本研究中采用腹直肌肌皮瓣(TRAM)进行乳房再造26例，腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术6例，TRAM与DIEP联合皮瓣行乳房再造术8例，背阔肌肌皮瓣(LDF)加或不加假体进行乳房再造20例，硅凝胶乳房假体进行乳房再造8例，保留乳头乳晕复合体进行乳房再造6例。术后结果分析显示，单纯应用乳腺癌改良根治术与术后应用整形技术对患者术后恢复及预后影响的差异无统计学意义，因此证明应用整形技术对乳腺癌患者进行治疗是安全的，可以推广，扩大治疗范围。在六种整形技术中，采用假体置入手术，术后并发症最少，但与其他各组之间远期预后则无明显差异，可能和此种手术风险较小，手术时间缩短，手术方式较成熟有关，术后恢复情况较好。术后美容效果分析显示，背阔肌肌皮瓣与腹直肌肌皮瓣乳房再造术Harris评分较高，效果最好，与Chawla等人的报道结果一致。

整形外科技术应用于乳腺癌的手术治疗，对乳腺癌的治疗方式和治疗结果产生了革命性的影响，从现代医学的角度讲，真正的治愈了疾病，能使患者达到身体和心理的均衡恢复，真正在身心两个方面治疗疾病。乳腺癌手术后的整形再造，不仅为女性患者保留了乳房的外形，而且减轻了广大女性患者因乳房缺失而产生的心理负担。但目前整形技术针对乳腺癌的治疗，只能在某种程度上达到外形上相似和完整，不能完全恢复其外观，更不能达到感觉上的完全相似，并同．手术的应用推广也是需要解决的问题。但是，随着我们医生在追求完美的手术方式和美学方面的不断努力，乳腺癌的整形治疗，一定会达到形神兼备的完美效果。