住院医师规范化培训带教理念与实践的探讨

鄢琼 蔡磊 王洪生

[摘要] 目的 提高住院医师规范化临床培训的教学效果。 方法 选取60名在影像科学习的住院医师，采取综合教学法，强调重基础、多综合、大影像、小书本的带教理念，采用基础知识与临床实践相结合、与学科发展方向相结合、精选课程的带教方法，其考核结果与60名用简单带教方法带教的对照组住院医师比较。 结果 综合教学法组考核成绩为81.55±0.88，对照组成绩为77.64±1.24，综合教学组的成绩明显高于对照组（t=19.19，P ＜ 0.01）。 结论 综合教学法易于被学生所接受，提高了教学质量，使学生对将来走向工作岗位充满信心。

[关键词] 医学影像学；教学模式；住院医师；规范化培训

[中图分类号] R197.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0117-02

住院医师规范化临床培训是完成从学生到医生转变的重要阶段，临床专业学生在影像科的时间短、内容多，在带教中存在着教学重点不明确、方法简单和放任自流等问题。我们采用在教学中重基础、多综合、大影像、小书本的带教理念，采用基础知识与临床实践相结合、与学科发展方向相结合、精选课程的综合教学带教方法，有助于学生工作能力的培养。

1对象与方法

1.1研究对象

来我院住院医师规范化临床培训的受训医生，共120人。

1.2研究方法

收集2005年以前简单教学方法带教的60名受训医生影像科出科考试成绩，作为对照组。2007～2011年采用综合教学方法带教的60名受训医生作为综合教学组，将其出科考试成绩与对照组比较。

1.3 带教方法

1.3.1 综合教学组带教方法①设立专用教学PACS系统，专用教室。现代医学影像学发展迅速，已经从单纯的X线诊断发展为包括X线诊断、CT、核医学、MRI、超声诊断和介入放射学的综合学科。医学影像学有别于其他学科的最大特点是始终面对大量的影像资料，PACS系统能够同时显示多种影像设备的结果，做到互相印证，有助于疾病的“大影像”概念掌握，有助于对各类疾病的影像、病理、临床综合的学习。随着设备的进步，临床医生能够与影像科医生同时看到检查的图像，影像学已经不是放射科医生的独门绝技了，每个临床医师在工作中必须具备一定的读片能力，过去那种只读报告的方式已经不适合工作需要了。②影像征象教学片200份，每个征象用记号笔标出。受训医生自行读片，教师进行答疑，加深学生印象。影像征象是患者的病理改变在影像上的反映，掌握影像征象（简称认征）是学习影像诊断的基础，也是分析影像征象形成机制与临床应用的基础。③典型案例和警示性病例200份，先由学生自由讨论，最后带教老师总结，使学生学会思维、诊断的方法，触类旁通，建立整体概念。事故的原因是什么？学生讨论中给出鉴定组专家意见，最后给出问题分析。打下坚实的基本功，从中汲取经验和智慧，将来用于新技术中。④专题讲座课件150学时，专题讲座录像150学时，根据学生情况选用。录像以自学为主，教师课后答疑。可以1人，也可以多人，时间灵活。⑤Mini-CEX，每一项皆采取9级评量计分。1～3级为未符合要求，4～6级为达到要求，7～9级为优秀，4级以下虽未符合要求，只要经再矫正将可达标。临床教师立即给予建设性回馈。指出优秀之处和需改进之处，并提供后续自我学习的方向，并将简要的记录写于教师评语栏位上。⑥问卷调查，考核结束后分别向实验组和对照组学生发放一份调查问卷，问卷统一发放，当场收回，回收率100%。问卷内容每一项都分为3个等级让学生选择：明显提高计2分，提高计1分，无变化计0分，分析两组问卷评分情况。⑦制定培训手册和专用教材，手册时间和教材分节以日为单位，包含培训内容、培训目标、培训方式、作业题、作业题成绩、教师和学生签名等。带教老师将手册和教材发给受训医生，详细说明使用方法，到期收回手册，给作业题判分。

1.3.2对照组带教方法受训医生跟随带教老师工作，按时上下班。遇到什么病例就看什么，受训医生如不提问，老师也不主动讲解，每个带教老师的讲解重点和观点也不同。带教老师也不固定。

1.4统计学处理

计量资料以（x±s）表示，两组比较采用配对t检验；问卷调查评分情况进行独立样本的Mann-Whitney检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2结果

综合教学组成绩为81.55±0.88，对照组成绩为77.64±1.24，综合教学组的成绩明显高于对照组（t=19.19，P ＜ 0.01）。

通过Mini-CEX结构式表格项目进行评分，综合教学组的成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。对在我科系统轮转的住院医师采用Mini-CEX考评普遍认为优于传统的临床技能考试，有利于反映受试者的综合能力，特别是实时反馈，这一环节对于认识自身问题，提高临床能力有较大的帮助，能够做到以考促学；同时，考官也认为Mini-CEX实施简便，无需特殊场地、时间，可与临床工作同时进行，在给予受试者评分和回馈时，也能对照评分项目进行自我评价，间接促成了教学相长。而且住院医师经不同的主治医师测评，其信度、效度皆较优良，值得在住院医师规范化培训中推广。

问卷调查结果等级评分统计结果表明，在学习兴趣、读片能力、分析和总结问题能力、信息处理能力、自主学习能力以及综合应用能力等方面，综合教学组与对照组学生的自我评分差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

培训手册作业题评分，综合教学组与对照组学生差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

3讨论

3.1新教学模式的探索

医学影像学是以影像诊断为主的临床前期课，充分反映现代医学与信息学等多学科结合的最新成就，知识面广，信息量大，并与时俱进，因此从教学思想、方式、内容等方面的教学改革势在必行[1]。

迷你临床演练评估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1995年由美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini等在传统的CEX基础上发明用来评估住院医师临床技能的一套兼具教学与评量的工具[2]。迷你型的多次重点式评估，在门诊、急诊或住院工作中，由一位主治医师直接观察住院医师对患者例行的医疗行为，并于结束观察后询问学员有关患者的诊断与治疗计划，再通过结构式表格项目进行评分，并及时给予反馈。其特点是与临床例行工作同步进行，仅需费时20～30 min，不增加额外负担，可行性高。包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度和主治医师的适时反馈。能增强评估的科学性，并能促进学习和培训。目前国内对于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限，我们将其引入影像学教学。

3.2带教理念

受训医生在影像科学习期间，我们贯彻重基础、多综合、大影像、小书本的带教理念。

重基础有两方面的含义，一是把教学重点放在基础知识、基本技能和基本原理上。二是影像科设备每两年就有新的突破，学生感到永远跟不上，临床培训在影像科的时间短、学习内容多，在教学中采用抓重点的办法，把带教重点放在基础教育上就会举一反三，掌握新技术也不感到困难了。

多综合就是利用实际病例，先从临床症状入手，结合临床、病理、生理、解剖、设备特性和检查技术特点，让学生放开思路分析，带教老师最后总结。临床培训的主要任务是帮助学生将理论知识应用于临床实践，全面提升对自身所学知识的综合运用能力[3]，为以后的工作打下基础。偏科违背了培训的本质目的，一些学生认为临床培训以实践为主不用学习理论。我们教育学生养成看到一病复习一病的良好习惯，加深对疾病的总体掌握。临床培训是从理论到实践，也要从实践到理论，从而达到培训的目的。

与以问题为中心教学法（PBL）相比，案例教学法（CM）更易于被学生接受，有较好的教学质量监控性，适合我国目前的医学教育资源状况，适用性好。教学材料的真实性能让学生抓住问题的核心和关键，以准医生的角色模拟诊断治疗，提高责任心，加强理论与实际结合的学习，提高学习效果[4]。

小书本——折扇式教学。受训医生在影像科见习时间短，需要学习的内容广泛，无从下手，学生普遍反映有身入宝山空手而归的感觉。小书本把教科书内容归纳为形象生动、易记易懂的几句话，解决了学习内容多、记忆难度大的问题。

3.3教师观念的转变

教学工作中教师是主导，有些教师注重于临床工作，对带教责任心不强，把带教看成一项简单的任务，对教学方法研究较少，缺乏计划性。造成受训医生认为到影像科轮科是“度假”的懒散错误思想，培训效果欠佳，有悖住院医师规范化培训的初衷。对于未来的临床医生来说，照本宣科的教学模式满足不了日新月异的发展需要，也关系到学生们日后能否选用最有效的疾病检查方法。我们用派出进修、参加学习班、科室讲课等方法提高教师素质。引进激励机制把带教工作与绩效考核挂钩。

3.4考勤、考务等工作

由护士长负责，加强题库建设，教考分离，管理严格，也可以避免带教老师的人情分。题型及分数构成比，基础知识记忆题10%，基本理论解释题10%，认征题10%，疾病问题解决题20%，临床病例分析题35%，影像设备特点题10%，影像医学新进展题5%，合计100分。教学评价是教学管理的重要手段，是教学质量监控的关键。构建起以教师课堂教学质量和学生学习质量为核心的评价系统。使评价结果趋于量化而更直接真实的反映出住院医师培训取得的成绩。

住院医师培训是临床医师必经的基础训练阶段，也是医学院校学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，是培养临床医疗技术骨干的主要途径，对提高住院医师素质、医疗质量和医学水平具有重要意义[5]。

总之，树立正确的理念，选择适合的教学方法，使用先进的教学设备，提高教师的责任心，充分利用时间，与课堂教学相结合，与未来工作相结合，让受训医生获得具有传承性与科学性的知识和方法，建构医学工作的专业能力和积极探索的创新精神。

[参考文献]

[1]关丽明，李雪丹，张立娜，等. PBL教学模式在医学影像学实习教学中的应用[J]. 山西医科大学学报，2011，13（2）：881-882.

[2]陈伟德. 迷你临床演练评量（mini-CEX）[J]. 医疗品质杂志，2007，1（4）：77-81.

[3]王学政，宋晓瑞，秦斌，等. 医学影像学专业实习与就业相结合管理模式的探讨[J].中国高等医学教育，2009，22（2）：57-59.

[4]王宏志，姚永祥. 医学生见习期教育目标的把握[J]. 浙江医学教育，2003，2（2）：39-40.

[5]尹凤英，何芳芳. 浅谈住院医师培训与管理[J]. 中国医学创新，2009，6（20）：175-176.

（收稿日期：2011-10-26）