酒精性肝病的诊疗

刘如

[摘要] 通过分析酒精对人体肝脏的危害，探讨酒精性肝病的主要危险因素和发病机制，明确酒精性肝病的一些诊断方法和主要治疗手段。目前对酒精性肝病的诊断已比较明确，但治疗还是没有太先进的方法，所以该病关键在于预防。

[关键词] 酒精；肝病

[中图分类号] R575.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0028-02

肝脏是酒精代谢的主要器官，近20年来的研究已阐明酒精有直接损害肝脏的毒性作用，是造成肝损害的主要原因。据统计，酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）引起的青壮年死亡数约占欧美国家肝病总数的80%。在南非，酒精相关性损害占所有死亡和总的残疾人群中的7%，仅次于外伤和心血管事件[1]。在我国，随着人们生活水平的不断提高，嗜酒者在人群中所占比率呈直线上升，ALD发病率也在迅速上升，在饮酒者中已达6.1%，仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]。ＡＬＤ初期通常表现为酒精性脂肪肝（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ，ＡＦＬ），进而可发展成为酒精性肝炎（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＨ）、酒精性肝纤维化（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ，ＡＦ）和酒精性肝硬化（ａｌｃoholic cirrhosis，ＡＣ），大量的饮酒、严重的酗酒有时可诱发肝细胞广泛坏死，甚至严重会引起肝功能衰竭。据统计，酒精性肝硬化患者肝癌发病率超过50%。因此，在肝炎病毒感染率低的地区，嗜酒已成为引发肝癌的主要原因。

1 ALD的主要危险因素

1.1 饮酒量及饮酒年限

有人认为，引起酒精性肝病的最低饮酒量及时间是160 g/d，5年。有报道，每日饮酒35 g即可引起酒精性肝病。饮酒210 g/d，22年后50%发生肝硬化[3]。空腹饮酒、混合饮用不同种类的酒可增加ALD 的危险性[4]。

1.2 性别

一般男性酒精中毒的现患率较女性高3~4倍。女性对酒精较男性敏感，其安全饮酒剂量（140 g/周）较男性（210 g/周）低。女性嗜酒患急性和慢性酒精相关疾病较男性多见，对酒精肝病较男性易感，且治疗后易复发。有研究显示，女性患ALD所需酒精量还不到男性的一半[5]。

1.3 遗传

家庭有嗜酒史的嗜酒者，其开始饮酒的年龄较早，患酒精性疾病者的比例较无家庭嗜酒史者高。对双生子定额研究进一步提示酒精性肝病可能与遗传因素有关。

1.4 营养

营养不良和酒精的肝毒性作用可能起协同作用，但酒精的作用更大。在充足的营养条件下，一定范围内的饮酒量不会引起肝损害，但超过酒精中毒的临界值，膳食调节就无保护作用。

1.5 肥胖

虽然肥胖只是一种能量稳态失调的疾病，但是研究表明，肥胖者中ALD的发病率是很高的，而且很多证据也表明肥胖可能会协同加强酒精对肝脏的毒害作用。有研究报道，在超重20%的人群中，ALD 和肝纤维化的发生危险度比正常体重者高2 倍[6]。

2 ALD的发病机制

2.1 乙醛的毒性作用

现代医学研究证实，正常情况下，乙醇80%～90%在肝脏代谢，进入肝内的乙醇经肝细胞的乙醇脱氢酶，过氧化物酶体上的过氧化氢酶和内质网的微粒体乙醇氧化酶氧化生成大量乙醛，乙醛在线粒体中很快被乙醛脱氢酶（ALDH）氧化为乙酸，最终的产物是二氧化碳和水。长期摄入酒精可以使肝脏氧化乙醛的能力大大下降，而乙醇的氧化速度不变甚至提高，造成乙醛生成与降解不平衡，导致肝内乙醛含量增加。当乙醛的浓度超过了肝脏对乙醛氧化率和清除代谢物的能力时，其毒性作用可造成肝细胞的损伤。①肝脏内的谷胱甘肽有灭活自由基的作用，当乙醛和谷胱甘肽结合后影响了谷胱甘肽的灭活作用从而导致自由基增加，自由基又通过脂质过氧化引起广泛的肝细胞损伤。②乙醛还可以与血红蛋白、血清蛋白等大分子蛋白以及微管蛋白、脂类等结合形成乙醛蛋白“加和物”，这种物质有的不稳定可以诱导机体产生一系列免疫反应，从而导致机体肝细胞损伤。这种加和物还可以激活肝星状细胞，促进胶原合成，可形成肝纤维化，最终导致肝硬化的发生。

2.2 还原型辅酶Ⅰ（NADH）

还原型辅酶Ⅰ增多，氧化型辅酶Ⅰ（NAD）减少，引起机体代谢紊乱。进入肝内的乙醇，在肝内代谢时，在乙醇脱氢酶和内质网的微粒体乙醇氧化酶的作用下转变为乙醛，再转变为乙酸。这一反应使NAD转变为NADH，因而导致NADH增多，NAD减少。①NADH增多有抑制线粒体三羧酸循环的作用，从而使肝细胞对脂肪酸的氧化发生障碍。②NADH增多可使细胞代谢中的乳酸增多，后者对肝内脂肪转变及胶原形成等有促进作用。③三羧酸循环受抑制可引起糖代谢紊乱。④NADH增多，使线粒体增加以满足NADH的再氧化，致耗氧过多。肝细胞因缺氧而易于发生坏死和纤维化。

2.3 营养缺乏作用

嗜酒者常有的营养不足，尤其是蛋白质缺乏，使肝内氨基酸及酶类减少，可以促进酒精的毒性作用。

3 ALD的诊断依据

3.1 长期过量饮酒为诊断ALD的必要条件

首先要了解病人的饮酒史，男性长期日均饮用含乙醇40~60 g的酒，女性饮含乙醇20 g者，均有可能患酒精性肝病。酒精换算公式为：乙醇含量（g）=饮酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。酒精对肝脏的损伤有个体差异性，一般除遗传外，女性、受肝病毒感染、营养不良、接触肝毒物质、肥胖症、吸烟等可增加乙醇对肝的毒性，在同样饮酒状态下这些患者更易发生肝损伤。

3.2 临床特征

酒精性肝病患者的临床表现和体征与其疾病分型有一定的关系。酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的病人，通常表现为无症状性肝肿大，查体时，质地中等，有轻度压痛。肝硬化病人早期纤维化改变者会出现肝肿大，到后期肝脏大多数不能触及。酒精性肝硬化的临床特征与其他原因引起的肝硬化相似，晚期会出现脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸等临床表现。

3.3 实验室检查

反映乙醇所致肝损伤最敏感的指标是血清谷丙转氨酶（ＡＬＴ）及谷草转氨酶（ＡＳＴ）水平的改变。其中ALT的增高比AST明显，ALT/AST之比大于2有诊断意义。说明ALT更能反映肝细胞形态结构的变化，是肝细胞损害的敏感指标，也是酒精性肝细胞损伤的敏感指标[7]。γ-谷氨酰转肽酶（γ－ＧＴＰ）在肝脏内主要存在于肝细胞膜的胆汁分泌侧和细小胆管上支中，当肝细胞损害或胆道系统阻塞时其活力升高[8]。禁酒后该指标明显下降，也有助于酒精性肝损害的诊断。

3.4 影像学诊断

CT和B超检查对诊断脂肪肝、肝硬化有很大的帮助，通过检查可以反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，通过检查还可发现腹水。B超可检查肝脾的形态、大小及声束的变化，测定门静脉、脾静脉宽度也可帮助肝硬化的诊断。

3.5 诊断

一般的酒精性肝病通过长期的饮酒史及其他相关检查可以做出诊断，但是要明确肝脏有无损伤及损伤程度，肝活检是最有意义的方法，可以发现早期损伤，判断肝纤维化程度及有无向肝硬化发展倾向等。还可以与病毒性肝炎鉴别。

4 ALD的治疗现状

根据不同的病理分型酒精性肝病的治疗有不同的手段，但是基本原则大致相似，具体包括：戒酒、营养支持治疗、药物治疗、肝移植等。目的是减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

4.1 戒酒

戒酒是治疗酒精性肝病的最重要、最根本的方法[9]。研究表明，轻度的酒精性肝病患者，如果能彻底戒酒，患者的临床表现以及病理特征会在短时间内有明显的改善，有的肝功能可以完全恢复正常或者接近正常，使得酒精性肝病患者病死率大大降低。对于严重的酒精性肝病患者，如伴有重度腹水、出血等，戒酒后病情会有反复，但是最终病情仍会得到缓解[10,11]。值得提醒的是，戒酒过程中应注意戒断综合征的发生，例如一些人出现一些神经精神症状等。

4.2 营养治疗

由于摄入不足、消化吸收不良、食欲下降、肝脏营养物质储备不足导致ALD患者存在不同程度的营养不良。酒精性肝病患者，不论是哪一种病理类型，都需要一定的营养支持治疗，这也是一项很重要的治疗，研究表明高热量的饮食可以明显降低酒精性肝炎的死亡率。一般在戒酒的基础上均应给予高蛋白、高热量、低脂饮食，还可以补充维生素B、C、K和一些矿物质，必要时适当补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。实施营养支持疗法时要注意禁忌证，例如：肝性脑病、腹水、水肿等。

4.3 糖皮质类固醇激素的应用

对于一些重症酒精性肝炎患者，激素可以改善他们的短期生存率，因为激素可以抑制乙醛引起的免疫损伤。

4.4 秋水仙碱

秋水仙碱（Ｃｏｌｃｈｉｃｉｎｅ）能抑制白细胞游走，可以明显减轻肝纤维化，且副作用小，临床观察需要长期才有效果。

4.5 多烯磷脂酰胆碱

多烯磷脂胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。

4.6 酒精引起的脂质过氧化是肝损伤启动的重要机制

牛磺酸具有抗氧化损伤的作用。而其他研究也进一步证实了牛磺酸在过量饮酒导致的酒精性脂肪肝病的治疗中有独特作用。

4.7 肝移植

晚期ALD是原位肝移植的最常见指征之一[12]，但是移植前通常需要戒酒半年，而且还应该对一些特异性酒精诱发的其他疾病和并发症进行评估，这样移植成功率才有可能更高。

5 总结

酒精性肝病的初级阶段——酒精性脂肪肝，这一阶段是可逆性的，如果能及时戒酒患者是完全可以恢复正常的。酒精性脂肪肝在早期临床上没有什么特异症状，也正因为如此，往往被人们忽视延误最佳治疗期，以至于发展成为肝炎、肝硬化，甚至肝癌。总而言之，酒精性肝病的患者因为长期大量饮酒，会引起身体多处器官尤其是肝脏的损害。基础和临床的研究关于ALD的机制已取得了很大的进展，但ALD的治疗仍停滞不前，至今缺乏安全有效的治疗酒精性肝炎和逆转肝硬化的药物，对于终末期肝硬化肝移植仍然被提倡但有一定的争议。所以人们要改变不健康的生活方式，少喝烈性酒，减少酒精的摄入量，及早发现并诊治酒精性肝病，采取积极有效措施来提高戒酒的成功率，可以逐步减小酒精性肝病的发病概率，提高患者日常生活的质量。

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（收稿日期：２０１１－１１－２９）