低位减张缝合修补高位虚挂线法治疗高位肛瘘临床研究

钱海华

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

高位肛瘘是肛肠领域内治疗困难的疾病之一，至今未能很好地解决治愈率与功能保护的矛盾。低位减张缝合修补高位虚挂线法不仅保持了传统挂线疗法的优点，又适应现代微创化的趋势，充分保护了肛门功能的完整性，笔者采用此法临床诊治高位肛瘘36例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将72例确诊的患者随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，男29例,女7例，年龄(47.4±15.3)岁；对照组36例，男30例，女6例，年龄(46.5±14.1)岁。2组病程均3月～12年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准 根据1994年6月国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中关于肛瘘的诊断标准，并结合专科检查、盆腔MRI。1)有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。2)管道穿越肛管直肠环或位于其上。3)肛周溃破流脓，可暂时外口愈合，导致蓄脓呈急性发作的肛痈表现。术中探查，脓腔位于外括约肌深部以上者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 治疗方法

2.1 手术方法

2.1.1 治疗组 采用低位减张缝合修补高位虚挂线法治疗。低位减张缝合修补术：将暴露出的内括约肌与瘘管壁钝锐结合分离，游离内括约肌约长0.5 cm，用手术刀顺内括约肌肌束走向将游离出的内括约肌锐性分成均匀的2股，2股长度均等，约长0.5 cm，将2股内括约肌肌头在不同位置分别切断，完成“Z”形内括约肌肌头离断术。将“Z”形内括约肌离断后的一侧断端用4-0可吸收强生薇桥线缝扎后自隧道穿出(保留针、线)，并与另一断端用4-0可吸收线间断缝合，完成内括约肌减张缝合修补术。或将内括约肌断端用4-0可吸收强生薇桥线吻合后，再用瘘管外侧壁覆盖修补后的内括约肌，并用4-0可吸收线将瘘管外侧壁与周围组织缝合。减张吻合后的内括约肌基本无张力，血供良好，术后肛管静息压正常，有效的减少创面锁眼畸形及应急性排便失禁，远期疗效显著，并发证少。高位虚挂线法：腺源性肛瘘95%以上都在齿线部。如内口有硬结，则全部切除，如内口边缘黏膜隆起充血明显或术中见渗血较多者，可将内口周围的黏膜以丝线结扎。内口上方瘘道或腔隙顶部以橡皮筋穿入，将橡皮筋沿肠壁外自内口处引出。视间隙大小置入单股或双股橡皮筋，橡皮筋呈松弛状态，断端结扎。修剪内口边缘组织，保证良好引流。仔细检查与主管道相连的支管或死腔，以刮匙清除瘘管壁的坏死组织和残留的坏死上皮细胞，破坏原瘘管壁形态，以利管壁处肉芽向腔内增生，并置入橡皮筋作对口引流。

2.1.2 对照组 采用低位切开高位虚挂线法。高位虚挂线法的手术基本步骤同治疗组。区别在于内口下方低位部分的外括约肌皮下部、外括约肌浅部、齿线下内括约肌及瘘道采用直接切开。

2.2 术后处理 术后控制排便24 h，排便后清洗创面,局部换药。每次换药时用0.5%甲硝唑以橡皮筋为标志冲洗脓腔，转动橡皮筋便于瘘道及支管腔内坏死组织引流。纳入油纱时必须沿橡皮筋塞至原内口处，然后紧贴主切口内壁，保证肉芽从腔底开始生长，防止假性愈合。引流挂线组待创面基本愈合，新鲜肉芽组织填满引流间隙，橡皮筋所在间隙基本闭合活动空间很小时，可分次拆除橡皮筋。拆除橡皮筋后2 d内仍要坚持冲洗,防止粪渣陷入尚未完全闭合的高位引流间隙。特别是引流直肠后间隙或坐骨直肠间隙的橡皮筋,应先拆除1根,待间隙将近闭合时再拆除另1根，以防过早全部拆除致间隙引流不畅成为死腔。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 患者的切口愈合时间，WexnerScore[1]评估患者的肛门功能情况。

3.2 治疗结果

3.2.1 切口愈合时间比较 见表1。

3.2.2 2组肛门漏气漏液发生情况比较 见表2。

表1 2组创面愈合时间比较 d

表2 2组术后并发证发生情况比较(±s)

4 讨论

高位复杂性肛瘘是肛肠外科中难以处理的问题，如果保留括约肌的功能，必然要增加肛瘘的复发率，但是如果增加手术切除的范围或增加括约肌损伤的程度，肛门失禁的发生率会明显提高。对于复杂性肛瘘，传统的治疗手段是切割挂线的方法。尽管切割挂线疗法使肛瘘术后肛门失禁的发生率明显降低，但是由于损伤了部分括约肌，其括约能力下降，因此仍有部分患者发生肛门失禁。

笔者临床诊治高位肛瘘多采用低位减张缝合修补高位虚挂线法[2]。低位部分采用减张修补，通过内括约肌肌头自体延长增加长度，对内括约肌进行修补，保持其环形完整性，尽可能减少对肛门括约肌的损伤。低位减张缝合修补术，即内括约肌减张缝合修补术。该法通过内括约肌肌头自体延长，增加内括约肌肌头长度，减张后缝合，在引流通畅的基础上保持了内括约肌肌头的环形完整性。该术式的主要技术要点在于:内括约肌肌头“Z”形切断吻合术。低位部分直接切开依然对部分括约肌功能造成损伤，术后漏气漏液现象还是存在。笔者将其减张修补，最大保护了肛门括约肌功能，将漏气漏液现象减少到最少，而且减少了术后愈合时间。

高位部分采用高位虚挂线法，对橡皮筋内所挂组织不进行勒断，仅用引流和刺激作用，使肛瘘高位部分炎症逐渐消退，肉芽逐渐生长，填满瘘道间隙直至愈合，充分保护了肛肠环。 该术式不仅保持了传统挂线疗法的优点，又适应现代微创化的趋势，提高了患者术后生活质量。该技术操作简单，安全性高，同时解决高位肛瘘手术中存在的治愈率与功能保护不能两全的矛盾，具有一定的临床价值。

[1]Mccourtney JS,Finlay IG.Setons in the surgical management of fistula in ano[J].Br J Surg,1995(82):448-452.

[2]钱海华,黄继承.高位虚挂引流术治疗高位肛瘘59例临床观察[J].中国肛肠病杂志,2005,25(5):9-10.