乳酸检测在新生儿窒息诊断及预后评估中应用的研究进展

刘晓丹，张敏敏，申亚利,安力彬

(吉林大学护理学院儿科护理教研室，吉林 长春 130021)

新生儿窒息是导致新生儿死亡及神经系统损伤的重要原因。对新生儿窒息的早期诊断及预后评估已成为新生儿医学研究的热点问题。以往依据Apgar评分对新生儿窒息进行诊断，仍不能显著降低新生儿窒息的神经系统损伤[1]。近年来，诸多新治疗方法的早期应用可有效降低神经系统损伤程度，尤其在急性窒息后“时间窗”(窒息后6～12 h)内应用效果最佳[2]。因此本文作者重点综述各种不同标本的乳酸检测技术，寻找实用、快速、准确的新生儿窒息诊断及预后评估的实验室指标。

1 乳酸检测技术

乳酸为葡萄糖无氧氧化的最终产物，在正常生理状态下，生成量较少。新生儿窒息缺氧时，组织细胞供氧不足，葡萄糖有氧氧化抑制，无氧氧化增强，乳酸生成增加，但乳酸为非挥发酸，只能通过肾脏排泄，而缺氧会损害肾脏功能，致使乳酸排泄障碍[3]。因此，若缺氧得不到及时纠正，乳酸将在体内过度堆积，最终可发展为乳酸性酸中毒。此外，乳酸具有直接的细胞毒性作用，对全身多脏器可造成损害及功能障碍[4]。由于乳酸较少受缓冲系统的影响，其变化相对稳定，故乳酸水平可反映新生儿窒息的程度及预后。

1.1 脐动脉血乳酸检测脐动脉是胎儿排除代谢废物的通道，当缺氧缺血时，脐动脉血乳酸水平相应增高。血乳酸检测是反映组织低灌注和供氧不足的早期敏感指标[5]，产时脐动脉血乳酸水平不仅能直接反映胎儿代谢性酸中毒的程度[6-7]，还与缺氧缺血性脑损伤(hypoxic-ischemic brain damage,HIBD)[8]、心肌损害程度[9]及新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)[10]等显著相关，可为新生儿窒息的诊断及预后评估提供参考依据。但目前关于窒息新生儿的脐动脉血乳酸临界值尚未确定，因此需进一步开展关于新生儿窒息脐动脉血乳酸检测的大样本、多中心研究，确定脐动脉血乳酸的临界值，为评估脐动脉血乳酸检测在新生儿窒息的诊断及预后评估的临床价值提供可靠临床依据。脐动脉血乳酸的常用检测方法为生化法(如血气分析法)，此法检测具有无创性、取材方便、操作简便、成本低廉等优点，适合在国内基层医院推广应用。需注意脐动脉血样标本放置时间过久，试管内的红细胞会无氧酵解产生部分乳酸，这将导致测量数值偏高，故应做好检测的质量控制，标本采集后立即送检，以保证测量结果的准确性。

1.2 脑组织乳酸检测新生儿窒息时，脑组织能量代谢出现障碍，葡萄糖无氧氧化代偿性增强，导致脑组织内乳酸局部堆积，如乳酸堆积量较多且持续增高，脑组织会出现乳酸性酸中毒，神经细胞发生自身溶解，最终将导致HIBD或不可逆性脑损伤的发生。缺氧后12～24 h内脑组织乳酸检测可作为新生儿窒息后HIBD的早期监测及预后评估指标，脑组织乳酸水平不仅能反映患儿HIBD病变程度，还与患儿的神经系统发育预后[11-12]显著相关，可为新生儿窒息的早期诊断及预后评估提供参考依据。目前，多采用磁共振波谱法(magnetic resonance spectroscopy，MRS)检测脑组织的乳酸代谢物水平。MRS是利用磁共振现象和化学位移作用对活体组织代谢及生化指标进行定量分析的方法。用MRS检测窒息新生儿脑组织时发现：新生儿脑组织内乳酸水平显著升高，且在1.33 ppm处出现乳酸双峰中心，而正常足月儿及未成熟儿脑组织只出现1个正常乳酸峰，且乳酸水平较低。利用MRS检测脑组织乳酸水平除具有无创性、无放射性、检测时间短、操作简便等优点外，还能即时、早期、动态、客观地监测脑组织的代谢变化，为早期针对性治疗的开展提供重要参考依据。但由于检测设备昂贵、检测费用高及对技术的特殊要求，难以在国内基层医院推广应用。

1.3 脑脊液乳酸检测脑脊液调节着中枢神经系统的酸碱平衡，可将乳酸等局部代谢产物运出脑组织。通常脑脊液乳酸水平与血浆乳酸水平相近，但新生儿窒息时，脑脊液乳酸水平并不依赖血浆乳酸水平，其水平能直接反映脑组织局部的无氧代谢程度。窒息时，新生儿脑脊液乳酸水平显著增高[13]，其升高水平不仅能反映窒息新生儿的HIBD程度，还与其预后显著相关[14]。脑脊液乳酸检测对新生儿窒息的诊断及预后评估具有重要辅助价值，可作为脑脊液检查的常规项目，因此需进一步开展关于窒息新生儿脑脊液乳酸水平峰值、持续时间及其与远期预后相关性的大样本、多中心研究，为新生儿窒息的诊断及预后评估提供可靠临床数据。目前，多采用生化法(如血气分析方法等)检测脑脊液的乳酸水平，此法费用低廉、操作简便、测量准确，在基层医院可推广应用。然而，在检测前需对窒息新生儿行腰椎穿刺术抽取脑脊液，而腰椎穿刺为有创性操作，对窒息新生儿可造成不必要损伤，甚至会加重患儿病情，故医护人员行腰椎穿刺术时，应严格按照操作流程，遵守无菌操作原则，穿刺后注意保持穿刺部位的清洁，加强对患儿穿刺部位感染的预防，以防引起患儿感染，加重患儿病情。

1.4 尿液乳酸检测肾脏通过尿液排除机体的代谢产物，新生儿尿液中的乳酸具有累积作用，较少受母体代谢影响，可直接反映窒息新生儿的缺氧程度。但尿液乳酸浓度易受新生儿体质量及尿量的影响，而新生儿早期尿液肌酐排泄量相对稳定，其水平仅与体质量相关，故采用尿乳酸/肌酐水平作为衡量标准，可准确反映新生儿窒息的缺氧性损伤及再灌注损伤程度。尿乳酸/肌酐水平不仅能直接反映新生儿窒息的程度，还能预测窒息新生儿缺氧缺血性脑病的病变程度[15]及早期肾功能损伤程度[16]，尤其生后6 h内尿乳酸/肌酐水平检测的敏感性及特异性较高，将其作为窒息新生儿生后常规检测项目，有助于新生儿窒息的诊断及预后评估。目前，多采用生化法及质子核磁共振波谱分析检测尿乳酸/肌酐水平。其中生化法检测具有无创性、高特异性、取材方便、操作简便、费用低廉等优点，在国内基层医院可推广应用；而质子核磁共振波谱分析法检测虽敏感性较高，但由于设备、费用及技术的条件限制，难以在国内基层医院推广应用。然而，窒息新生儿肾损伤严重时，其尿量会显著减少或无尿，尿标本将难以采集，故尿乳酸/肌酐水平检测也存在一定局限性。

2 乳酸检测在新生儿窒息中的应用价值

2.1 有助于新生儿窒息的诊断目前，国内外学者对新生儿窒息的诊断缺乏统一标准。国外多主张应用Apgar评分、脐动脉血气分析和多脏器功能不全证据来共同诊断新生儿窒息，以提高诊断的准确性；与国外相比，国内仍单纯依据Apgar评分诊断新生儿窒息。Apgar评分是评价新生儿窒息的常用方法，其敏感性较高，但特异性较低，故单纯依据Apgar评分诊断新生儿窒息，是对Apgar评分的滥用[17]。脐动脉血气分析是评价胎儿氧合和酸碱程度的可靠指标，对出生时有抑制表现的新生儿加做脐动脉血气分析可增加新生儿窒息的诊断依据[18-19]，但由于操作的复杂性及其敏感性较低，国内基层医院难以常规执行。窒息可引起全身性多脏器受损[20]，故多脏器功能不全证据也应纳入新生儿窒息的诊断标准。美国儿科学会和妇产科学会已将Apgar评分、脐动脉血气及多脏器功能不全等共同列入围生期窒息的诊断标准[2]。研究表明:乳酸是急性缺氧的标志，窒息新生儿体内乳酸水平显著升高，其升高程度与Apgar评分[21]、脐动脉血气[22]及脏器损害程度[2,9,16]显著相关，乳酸水平可反映新生儿窒息的程度。因此，将乳酸检测作为新生儿窒息诊断的参考依据，有助于增加新生儿窒息诊断的准确性。

2.2 有助于新生儿窒息的预后评估目前，对新生儿窒息的预后评估虽有诸多依据可供参考，但缺乏特异性指标。脑电图、头颅B超、CT、MRI、MRS及NBNA可作为评估HIBD预后的指标；心肌酶、心肌肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白I、C-反应蛋白、心脏超声及心电图等检测可作为评估心肌损害预后的指标；β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等测定可作为评估肾功能损害预后的指标[3,11,23-25]。但由于设备及条件限制，NBNA多为国内基层医院采用。研究表明：窒息新生儿体内乳酸水平与HIBD[4]、心肌损害[9]、早期肾功能损伤[16]、神经系统发育预后[12]及远期脑损伤[8]显著相关。因此，将乳酸检测作为预后评估的参考依据，有助于增强评估新生儿窒息近期及远期预后的有效性。

综上所述，乳酸检测对新生儿窒息的诊断及预后评估有重要临床价值，具有广阔应用前景。因此，需进一步开展关于新生儿窒息乳酸检测的多中心、大样本的研究，以期将更多样本数据纳入循证医学进行统计，以确定乳酸检测的临界值，明确乳酸水平与窒息新生儿近期及远期预后的相关性，为新生儿窒息的诊断及预后评估提供稳定可靠的临床数据。

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