椎间盘源性痛——射频消融术和椎间孔镜下椎间盘摘除术的疗效对比

刘宪义，李淳德，孙浩林，刘 恒，孟志超

椎间盘源性下腰痛，在临床上是极为常见疾病，日益引起重视［1］。随着人们对椎间盘源性疼痛的不断认识，产生了很多治疗方法，包括非手术、微创手术和开放手术。微创手术具有创伤小、可操作性强、并发症少等优点，逐渐被广泛使用。目前采用椎间盘源性腰痛的微创治疗方法较多，包括椎间盘内激素治疗;椎间盘内亚甲蓝注射治疗［2］;椎间盘内电热治疗技术(intradiscal electrothermal therapy，IDET);腰椎椎间盘激光汽化减压术;椎间盘射频消融术;Joimax 椎间孔内镜下间盘摘除术。其中射频消融术和椎间孔镜下椎间盘摘除术是目前采用较多的方法。前者损伤小，但去除的椎间盘组织有限;后者损伤稍大，但更直观，可有效去除髓核组织。为了对比这两种方法的优缺点，现将二者做一对比观察。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2010 年8 月～2012 年5 月收治的腰椎椎间盘源性痛的患者16 例，其中男9 例，女7 例，平均年龄37.5 岁(26～49 岁)。所有病例均有至少半年的病程，经过＞3 个月的严格非手术治疗无效。核磁显示至少一个椎间盘T2 信号降低，即常说的“黑间盘”。伴有下肢疼痛或椎间盘高度下降＞1/2 的病例排除在外。所有椎间盘源性痛的判断标准是向病变间盘内注射1%的利多卡因溶液，原有疼痛缓解＞80%。10 例采用射频消融术的方法，6 例采用椎间孔镜下椎间盘摘除术的方法。

1.2 操作方法

1.2.1 经皮穿刺椎间盘射频消融术

患者取俯卧位，局部浸润麻醉，穿刺点为病变间隙水平，距棘突中线距离8～10 cm，在C 形臂X 线机透视下，用17 号套管针行椎间盘穿刺;确定穿刺针尖达到髓核内后，取出针芯，将射频刀头经穿刺通道穿入髓核。确定针尖进出的范围，即髓核的全程，插入起点为进入侧纤维环内层，终点为对侧纤维环内层。按照消融进入皱缩退出的方法，将治疗强度由2 档起步，再增至3 档，按穿刺针圆口的2、4、6、8、10、12 点方向将此过程重复6 次，从而使得上述操作在髓核内产生6 个均匀分布的孔道。

1.2.2 Joimax 椎间孔内镜下间盘摘除术

使用德国Joimax 公司生产的椎间孔镜手术系统，俯卧位，通过术前透视定位皮肤进针点，椎间隙水平距棘突中线8～10 cm，插入18G 穿刺针，经Kambin安全三角直接穿入病变椎间盘中央。穿刺成功后，取出针芯，注入造影剂、美蓝(9∶1)混合液行椎间盘造影，更换导丝，轻微旋转逐级插入扩张套管，将直径7.5 mm 的工作通道沿扩张管插入，X 线透视下确定工作通道位置正确。插入内镜观察，发现蓝染变性髓核，不断用髓核钳抓取变性的髓核，彻底清除蓝染髓核。并使用射频消融成形髓核和纤维环并止血。退出工作通道，缝合小切口，覆盖敷料。

1.3 观察指标

观察手术时间、疼痛改善情况以及术后疼痛复发情况。疼痛改善采用视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［3］评估。

2 结 果

射频消融术的手术时间平均为34 min，VAS 评分由术前的7.5 分至术后的0.8 分，10 例中有3 例(30.0%)术后半年内再次出现疼痛。

椎间孔镜下椎间盘摘除术的手术时间平均为78.8 min，VAS 评分由术前的7.7 分至术后的1.2分，6 例中有1 例(16.7%)术后出现椎间盘突出。

3 讨 论

椎间盘射频消融术的作用机制是通过对髓核组织进行消融、汽化，降低椎间盘内压力，从而改变椎间盘内生化状态等作用来缓解疼痛。它将脊柱外科的经皮穿刺技术与以射频能量为基础的冷消融技术相结合，将等离子刀头通过穿刺针引导至其作用于靶髓核组织，对髓核组织经行消融，使髓核达到减容减压和皱缩的目的，以缓解相应临床症状。同时，等离子汽化消融是通过把射频能量传递到导体，在电极周围形成一个高度集中的等离子区，这个区域由高度离子化微粒构成，这些离子化微粒具有足够能量去打断组织分子间的化学键，这个低温(40℃～70℃)加热驱动过程的副产品是元素分子和低分子气体(O2、N2、H2、CO2等)，这些气体替代切除组织且通过通道排出体外，从而达到减压作用［4-5］。因此椎间盘射频消融术对椎间盘去除有限，对椎间盘的干预较小，创伤反应轻，术后康复快，通常手术当日即可下床活动［6］。但是由于去除椎间盘有限，因此并不能将椎间盘内变性的椎间盘组织完全去除，使得复发的风险相对增高。本组病例中有30%的病例在手术后半年内出现了腰痛的再次发作，也证实了射频消融术后椎间盘源性痛复发的概率较高。

椎间孔镜下椎间盘摘除术的机制是在内窥镜辅助下的椎间盘髓核摘除术，是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的。在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，将直径7.5 mm 的手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内置入，并在内窥镜可视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物。由于手术在局麻下操作，手术中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构，对腰椎稳定性无显著影响，不需要牵拉神经根和硬脊膜囊，对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，同样具有手术创伤小、术后卧床时间短、恢复较快等优点。椎间孔镜下椎间盘摘除术即达到了传统病变间盘摘除的手术目的，又满足了微创手术的目的［7］。但缺点是是手术操作时间较长，本组病例中期手术时间明显长于射频消融术的手术时间。此外，由于椎间孔镜下椎间盘摘除术术中患者在局麻下操作，有时患者术中的疼痛较为明显，其痛苦程度高于射频消融术。

Yeung 等［8］发现内窥镜使得直视下观察椎间盘和纤维环成为可能，也可以在直视下对椎间盘、炎性包膜、破裂椎间盘纤维环裂隙内及周围的肉芽组织进行热凝治疗。对这些纤维环缺损部位的组织进行定向热凝治疗可以导致纤维环缺损处皱缩、椎间盘内炎性组织的消融。Yeung 命名该技术为选择性内窥镜下椎间盘摘除术，他描述的逐步定位和进针方法能确保穿刺针的最佳置入;术中应用疼痛诱发性染色椎间盘造影术，用酸性亚甲兰和非离子性放射造影剂碘海醇混合液行椎间盘造影，这种造影保证在透视影像下椎间盘的显影和术中内窥镜下病理髓核组织及纤维环裂隙的染色，可以指导定位的髓核摘除和发现纤维环内层破裂;在术中辅助使用头部可屈曲的射频刀头可以对任何角度和部位的破裂纤维环进行热凝和皱缩;0.5%利多卡因溶液对纤维环周围麻醉足够，但不会麻醉脊神经。内窥镜下手术中持续的盐水灌洗可以冲洗出椎间盘内的毒性代谢产物，防止热凝治疗的副产物在椎间盘内积聚，这些副产物可能具有神经刺激性。所有这些措施均保证了内镜下椎间盘摘除手术的安全和精确性，使得其远期效果得到保证。

因此，综合对比的结果是射频消融术和椎间孔镜下椎间盘摘除术均可有效缓解椎间盘源性腰痛，前者的损伤小，但有一定的复发率;后者手术时间长，复发率较低。所以，笔者建议对初次的椎间盘源性痛可以考虑行射频消融术治疗，再次复发的患者采用椎间盘镜下间盘摘除术，对于顽固性椎间盘源性痛的患者可以采用人工椎间盘置换术或融合术［9］。

［1］彭宝淦.椎间盘源性腰痛［J］.颈腰痛杂志，2009，30(3):265-269.

［2］Peng B，Pang X，Wu Y，et al.A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain［J］.Pain，2010，149(1):124-129.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］Singh V，Piryani C，Liao K，et al.Percutaneous disc decompression using coblation(nucleoplasty)in the treatment of chronic discogenic pain［J］.Pain Physician，2002，5(3):250-259.

［5］Sinan T，Sheikh M，Buric J，et al.Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse:1 year follow-up in a prospective case series［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，108:107-112.

［6］李放，关凯，赵广民，等.等离子消融技术治疗椎间盘源性腰痛的中期疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(5):333-335.

［7］周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5):326-328.

［8］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2002，27(7):722-731.

［9］彭宝淦.腰椎融合术治疗椎间盘源性下腰痛［J］.颈腰痛杂志，2006，27(6):498-500.