医院评审主体模式的探讨

■ 陈 晔 尹 畅 马丽平

1 海外医院评审主体模式概况

从世界范围来看，美国、加拿大、澳大利亚、英国、德国、日本、泰国、我国台湾、巴西和南非这10个国家（地区）的医院评审工作开展的较为成熟，各有特色，在当地具有一定代表性，故本文从医院评审的起源、承担机构（开展项目）、机构性质、筹资模式和管理模式这几个方面对其评审主体进行了总结，详见表1。

从这10个国家（地区）的文献对比中可以看出，除英国、德国和巴西（资料不全）之外，所有国家（地区）的医院评审都采用了独立的、非政府、非营利性质的主体模式。而在这些国家（地区）中，除美国的医院评审和卫生行政部门没有关系，是纯自由的和市场化的之外，其他国家（地区）的评审工作均要在卫生行政部门的委托下进行。英国和德国分别采用政府作为评审主体以及营利性质的公司作为评审主体的模式。

评审机构的筹资渠道有政府预算，如英国、巴西；有营利性评审收费，如德国；有非营利性的评审收费和捐款，如南非、日本。

管理模式以理事会居多，如美国、德国、澳大利亚和南非。理事会多由行业学（协）会、保险公司、科研机构、消费者代表等利益相关方组成。政府作为评审主体的国家相应的采用行政管理的模式开展评审工作，如英国。

2 国外医院评审主体模式分析

国内外的医院评审机构，无外乎三种类型：完全独立的医院评审机构，如美国、德国；受政府委托的“第三方”医院评审机构，如泰国；卫生行政部门承担评审工作，如英国［17］。

2.1 以独立的第三方作为评审主体

这种模式是目前被采用最广泛的方式。首先作为第三方，其评审无论是着重于医院绩效或者患者安全都不容易受到利益或行政指令的影响，更能够代表公众权益，评审结果的公信力比较高。其次，承担评审任务的多为科研机构或专业的学术团体，能够为评审提供必要的技术支撑，从根本上保障评审的科学性。再次，其评审目标多为促进医院医疗质量和服务质量的提高，评审结果不具有处罚性，医院易于配合和接受，有利于保障评审的真实性。

表1 各国（地区）评审主体模式比较

如果是非营利性质的机构，其资金来源和储备不充足，可能会对评审工作造成一定影响。如JCAHO的国际部开展的许多海外项目中可能存在着放宽评审标准以吸引更多医院参加评审的问题。由于其资金很多来源于商业提供者和保险公司的捐助，可能会对其构成一定影响。而且学术团体中许多参与评审的专家均同时在各大医疗机构任职，因此如何制定合理的评审制度规避评审员人为的偏向性，真正保证第三方的公正和公平，是一直都在探讨和研究的问题。如果是营利性质的机构，其本身具有的营利性质可能会对评审结果造成影响，从而导致评审公信力的下降。

2.2 受政府委托的“第三方”作为评审主体

这种由政府委托第三方机构承担的模式有以下几点优势。第一，引入第三方对医院进行评审和监督，能够更好地保证评审的公平性，同时受政府委托又使得评审具有很高的权威性；第二，建立了实体机构，无论从组织机构还是人员上都能对评审工作的长期稳定开展进行保障；第三，将政府从繁琐的技术工作中抽离出来，使其能够真正地利用医院评审的工具对医院的整体绩效进行监督和管理；第四，第三方组织是一个专业化的组织，它具有专业化的医院评审队伍，这不仅有助于医院评审标准的科学设计，而且有助于评审结果的准确性和咨询服务的规范性［17］。

但是，一般来讲，在这种模式下评审办法的制定、评审标准的更迭、评审员的任免、评审结果的发布都需要经过政府批准，管理的层级多，制定和审批的周期长，不利于评审办法和标准的及时更新。评审标准的制定亦会受到当时卫生政策的影响，可能会引起重点内容的变化，影响评审标准的延续性。评审结果也可能会受到行政指令的干涉，而降低其科学性、公平性和可比性。

2.3 以政府作为评审主体

政府的重视和参与对于一个经济欠发达或评审开展较晚的国家（地区）评审工作的开展非常重要。政府拥有在短时间内调动优势资源的能力，可以迅速有力地将评审工作开展起来。而且政府作为主导机构可以更好的把控评审的引导方向，可以在支付程序中优先选择通过评审的项目，并将评审作为促进医疗卫生服务发展的工具更好地利用。

评审工作专业复杂、细致繁琐，需要有大量的人力支持，一般的政府机构的人员配置难以达到日常评审工作的需求。如果采取临时组建专家组的方式，又会引起一系列的问题，如评审员不固定，评审的随机性大，质量难以保证。而且公立医院一般都归属政府管理，再由政府组织评价难以保证其公正性。政府评价的结果往往又和医院的人财物的配置挂钩，容易出现医院弄虚作假的现象。政府的换届选举也会影响到医院评审重点关注领域的持续和稳定。

3 我国医院评审主体模式概况

从1989年开始，我国的医院评审工作走过了20余年的历程。在第一周期全国范围内的医院评审中，我国主要采用了卫生行政部门主导的评审主体模式，即由卫生行政部门负责评审的组织和领导，部、省（自治区、直辖市）、设区的市（地区）、县（区、市）四级卫生行政部门各自成立各级的医疗机构评审委员会［20］具体进行评审工作。各级评审委员会均为虚设机构，主要由相关专家组成，这些专家多为医院的工作人员，平时在医院工作，评审时受卫生行政部门委托进行评审工作。经过10年的实践，这种模式的评审工作被暂停。究其原因，除了评审本身在方法和标准中存在的缺陷之外，还和卫生行政部门主导的评审主体模式相关。我国的医疗机构绝大部分都是公立机构，由卫生部进行评审就会存在“既是运动员，又是裁判员”之嫌，缺乏其他利益相关部门的监督，所以难以保证其公平公正。而且医疗机构评审委员会是虚设机构，评审员不固定，难以保证其对标准把握的一致性和开展工作的稳定性，进而对评审质量造成影响。

在卫生部主要医院评审工作暂停之后，部分省市仍进行医院评审工作，例如浙江省。而江苏省用基本现代化医院建设代替医院评审，但依然是卫生行政部门作为医院评审主体。2008年海南成立了“海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心”，该中心不具有法人资格，组建监管中心的决策是由省卫生厅做出的，其设施设备和运行费用由省卫生厅承担，卫生行政部门对监管中心实施科层制管理方式［21］。2009年上海市卫生局对医院评审组织进行了进一步的探讨，委托上海市医院协会组建上海市医院综合评价（评审）中心，具体负责医院评审工作［22］。中心在上海市医院综合评价（评审）委员会和办公室的领导下，有10名专职人员［23］，实质也是卫生行政部门对中心实施科层制管理。这两个省市只是停留在第三方监管，还不是第三方机构评审。但第三方监管和政府委托第三方机构评审具有类似的职能和优势。

2011年，卫生部在发布的《医院评审暂行办法》中明确提出评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构，这是从国家政策层面第一次认可卫生行政部门委托的第三方评审机构。至于卫生行政部门委托的第三方评审机构与卫生行政部门之间的关系是隶属关系还是合同关系，有待于进一步的探讨。

4 我国医院评审主体模式探讨

2011年卫生部相继发布《三级综合医院评审标准》、《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则》等文件，预示着中国医院评审进入常态化进程，因此需要对医院评审长效机制进行研究。医院评审主体模式是医院评审长效机制的主要影响因素之一。

目前卫生部在卫生部医院管理研究所设有卫生部医院评价评审项目办公室，办公室在卫生部医疗服务监管司领导下工作，专职人员少，承担组织起草各级各类医院评审标准以及相关信息监测等职能，卫生部对办公室的管理是科层制管理。面对全国的医院评审工作，需要做的工作很多，专业性要求高，不仅需要专业组织开展医院评审工作的政策研究、制度设计、标准制定和修订，同时需要一个专业组织负责对医院迎接评审，持续改进医疗质量，保障患者安全提供咨询辅导服务，以确保医院评审的长效机制。因此建议借鉴国外大部分国家（地区）的模式建立非政府、非营利性的第三方评审机构，建立国家医院评审研究院或研究所，在卫生部的指导、监督下承担以上这些职能。作为政府服务的公共实体，对政府负责，由政府筹资，这是行政改革的一个趋势。西方国家20世纪90年代行政改革的一个基本主题就是以“决策”与“执行”相分离原则，推行“执行机构”化改革［24］。卫生行政部门和国家医院评审研究院（所）机构不是隶属关系，转为契约关系，对它进行监督，卫生行政部门主要发挥决策作用。

各省卫生行政部门在此次医院评审工作中多数成立了医院评审领导小组，卫生厅医管处设立办公室，组建医院评审专家委员会，负责医院评审的具体实施，与第一周期评审工作的组织架构基本一致。只有上海市卫生局组建了上海市医院综合评价（评审）中心具体负责医院评审实施，以“第三方监管”模式探索医院评审的不同主体模式。经过两年多的运行，初显成效，提高了评审效率，减少了行政影响，规范了评审工作，增加了评审结果的公信力。我国幅员广阔，各地经济文化差异较大，政府决策能力和执行能力也不尽相同，应该根据各地的具体情况，探索符合本地区的医院评审主体模式。

医院评审组织的筹资是保证医院评审组织正常运行的另一个关键因素。在1995年卫生部发布的《医疗机构评审办法》第四十四条规定：“申请评审的医疗机构应向评审委员会缴纳评审费，评审费只能用于开展医疗机构评审活动的正常支出，评审委员会对医疗机构的不定期重点检查不另行收费。”但在第一周期这部分评审费只是包括评审专家的住宿费和专家费，不包括医院评审委员会运营费。为了确保医院评审工作的长效机制，医院评审组织的筹资可以借鉴国外经验，来自捐款或收取包括运营费在内的评审费。

为了医院评审工作的常态稳定发展，我们在医院评审主体模式上不仅要构建评审组织，而且要探索合理的、适合我国国情的筹资渠道来保障评审组织的正常运行。

［1］刘庭芳.中外医院评价模式分析与启示［J］.中国护理管理，2012，12（1）：10-13.

［2］中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心.国内外医院评价模式及指标体系研究［R］.2009.

［3］何有琴，刘岩，刘亚民，等.国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示［J］.卫生软科学，2007，21（6）：458-461.

［4］陈同鉴.国际医院评审经验与我国医院评审思路的转变［J］.解放军医院管理杂志，2004，11（1）：1-4.

［5］Joint Commission on Accreditation of Health Organization.A journey through the Joint Commission［OL］.http://www.jcaho.Org.2003.

［6］JCAHO.APEC Conference on Quality Improvement Through Accreditation（Chicago）［R］.2002.

［7］Accreditation［EB/OL］.http://www.accreditation.ca/accreditation.ca/aboutus/history/.

［8］张华宇.建立医院绩效评估指标体系及其方法学研究进展［J］.中国医院管理，2004，24（3）：50-52.

［9］赵阳.国外医院绩效评价的研究综述［J］.中国卫生质量管理，2007，14（3）：51-54.

［10］卫生部医院管理研究所.医疗质量监管体系国际比较研究［R］.2010.

［11］马丽平.德国医疗机构认证体系的运行及对我国医疗机构评审工作的启示［J］.中国临床路径，2012，2（2）：50-54.

［12］董鸣，杨辉.医疗机构评审在绩效评审中的作用［J］.中国医院，2002，6（7）：36-38.

［13］单藕琦.澳大利亚的医疗评审工作［J］.中国医院管理，1995，15（12）：60-61.

［14］Sunil Nanaraj，Sri Vidya，Anagha Khot.Organisational Framework for Hospital Accreditation System in India［Z］.2001.

［15］Masahiro Hirose，Yuichi Imanaka，Tatsuro Ishizaki.How can we improve the quality of health care in Japan？Learning from JCQHC Hospital Accreditation［J］.health policy，2003，66：29-49.

［16］Shinko ICHINOHE.Evaluation of Health Care Service in Japan：From the Viewpoint of IFHE［M］.XXVI Seminario de IH，Congreso Nacional.2008：1-6.

［17］马丽平.我国医院评审机构设置之我见［J］.中国医院管理，2010（10）：11-13.

［18］尹畅，董四平，梁铭会.台湾医疗质量监管的经验与启示［J］.中国卫生质量管理，2011，18（6）：6-8.

［19］Pan American Health Organization.Inform final：I Conferencia Regional de Acreditacion de hospitals［M］.Washington，D.C.：PAHO，1999.

［20］卫生部.关于下发《医疗机构评审委员会章程》的通知［S］.1994-09-05.

［21］吴奇飞，马丽平，梁铭会.论H省医院评鉴暨医疗质量监管中心的法律性质［J］.中国医院管理，2010，30（10）：17-20.

［22］上海市卫生局.关于委托上海市医院协会承担本市医院综合评价（评审）相关工作的函［Z］.2009-11-16.

［23］http://www.shyyxh.cn/?actioncategory-catid-119.

［24］朱光明.关于政事分开的几点思考［J］.中国行政管理，2005（3）：55-58.

马丽平：卫生部医院管理研究所所长助理兼医疗服务评价研究部主任，副研究员。

E-mail：limazsq@sina.com